乳腺癌术后乳房重建进展

吴炅 教授

对侧乳房预防性切除与乳房重建

对侧乳房预防性切除(contralateralprophylactic mastectomy， CPM)近年来增长迅速，是乳腺外科领域的一个重要变化。在美国，2006 年 CPM仅占全乳切除总数的10%～15%; 而至2014年，超过25%的乳腺癌患者接受了CPM， 达到所有全乳切除患者的半数以上。但是，CPM 的合理性一直颇受争议。理论上，CPM 适用于对侧乳腺癌的高危人群，包括： BRCA1 或 BRCA2 突变、 其他致病性突变基因携带者、部分一级亲属罹患乳腺癌和年轻三阴性乳腺癌患者。然而实际上，大多接受 CPM 的患者不具备这些特征，而是源于对疾病复发的恐惧和媒体宣传的影响 ，希望手术 更加激进彻底。因此，只有部分研究显示 CPM 可以改善年轻三阴性患者的无疾病生存(DFS)，而大部分研究并有显 示 出CPM 和 DFS 的密切关联， 也没有总生存(OS)的获益。约有 90%接受 CPM 的患者会选择双侧乳房重建。由于双侧假体重建可以达到良好的对称性， 技术难度较自体组织重建低， 成为绝大多数患者的选择， 甚至部分患者是为了达到双侧假体重建的对称性而选择进行 CPM。

对于CPM术后的假体乳房重建，保留乳头乳晕的全乳切除(nipple-sparingmastectomy， NSM)是常用的全乳切除技术。与传统的乳房全切相比， NSM 可以保留患者乳房皮肤与乳头乳晕，重建效果更加理想。有学者质疑，保留乳头乳晕对于 BRCA 突变的高危患者仍有发生乳腺癌的风险。但多项研究显示，乳头乳晕后方的腺体组织极少， 一些 NSM 手术也将乳头内导管组织剜除; 即使对于BRCA 突变者， 肿瘤累及乳头或继发肿瘤的概率极低， 与传统的乳房全切相似，而 NSM 的美容效果和患者满意度普遍较高。NSM 的主要并发症是乳头坏死，其发生率在 10%左右， 与手术方式关系密切。若手术切除乳头内导管组织， 则坏死率较高; 若保留乳头后方部分腺体组织， 则坏死率较低， 但乳腺癌风险较高。因此， 部分研究者在 NSM 术中予患者单次电子束放射治疗， 以保证 NSM 的肿瘤学安全性。另外， 若在 NSM 手术同时直接置入永久性乳房假体， 乳头坏死的风险也比较高， 这可能与假体压迫血管、 减少乳头血供相关。因此， NSM 手术的同时进行扩张器置入， 二期置换永久性假体可能是更好的选择。

乳腺癌术后乳房重建的常用方法

依照组织来源， 乳腺癌全乳切除术后乳房重建可以分为 3 种： 置入物重建、自体组织重建、 以及两者联合。

置入物重建占到了重建总数的70%～80%。从1998年至2008年，即刻乳房重建在美国增加了 78%，其中置入物重建的增长率达到了 203%。大多数假体重建都采取一期扩张器置入、 二期置换永久性假体的方式。置入物通常放置于肌肉后平面， 由胸大肌及前锯肌遮盖， 以减少假体暴露的风险和外观的不自然。然而， 这种手术方式塑造的乳房下皱襞界限不够分明， 乳房下极不够饱满， 不太适合乳房有明显下垂的患者; 而且组织扩张也需要一定的时间。脱细胞真皮基质(acellular dermal matrices，ADM)在乳房重建领域的应用弥补了这种缺陷。ADM 为假体提供了可靠的内支撑， 可用于塑造乳房下皱襞和外侧皱襞， 减少胸肌头端的牵引张力，并且缩短了扩张时间， 在部分患者中甚至可以免去组织扩张，直接置入假体; 对预防包膜挛缩、 假体暴露也有一定作用。由此， 假体乳房重建实现了由完全胸肌覆盖、 向半胸肌覆盖、 半 ADM 覆盖的转变。甚至部分研究者将假体置于皮下，完全由 ADM覆盖， 但其远期美容效果还不确定。虽然 ADM给假体重建带了一次重要革新， 美国开展联合ADM 的重建约占所有置入物乳房重建的一半，但国内尸体源性的 ADM 未上市， 只能选择动物来源的材料; 其缺点还包括价格昂贵， 可能增加积液、 感染的风险。除 ADM 之外， 还有多种乳房补片也应用于临床， 显示出广阔的前景。其中应用较多的是钛涂层的聚丙烯补片和薇乔补片， 均在短期随访中安全有效， 并发症的发生率与单纯假体重建相仿。

自 体 组 织 乳 房 重 建 因 其 远 期 美 容 效 果 良好、形态自然，患者的满意程度及生活质量方面优于假体重建，尤其对于放疗后的胸壁是首选的重建方式。其中，腹部皮瓣是最常选择的皮瓣来源。腹壁下深动脉穿支皮瓣(deep inferiorepigastric artery perforator， DIEP)与 带 蒂 横 型 腹直 肌 肌 皮 瓣 (transverse rectus abdominismyocutaneous， TRAM)相比， 对供区的损伤最小，是自体组织乳房重建的标准术式。腹壁下浅动脉 皮 瓣 (superficial inferior epigastric artery，SIEA)在此基础上， 不损伤腹直肌筋膜， 减少了腹部并发症及术后住院时间。但是 SIEA 乳房重建的学习曲线更长， 血管的变异更为常见， 据报告有高达 35%的病例无法找到 SIEA。因此， 不少术者用术前超声、 CT 血管造影(CTA)及术中荧光血管造影的方式定位 SIEA。与 DIEP 相比，SIEA 的血栓发生率、 再手术率和皮瓣坏死率都比较高， 只适合在少部分患者中应用， 并且依赖于术前的血管定位。然而， 并非每一位患者都有应用腹部皮瓣重建乳房的条件， 臀上动脉穿支 皮 瓣(superior gluteal artery perforator， SGAP)通常作为备选皮瓣进行重建， SGAP 的血管蒂较短， 塑形较为困难， 也会造成双侧臀部的不对称。在双侧乳房重建中， 双侧 SGAP 可以提供足够的组织量， 并进行双侧臀部塑形， 有较好的效果。近期有研究报告了基于 SGAP 最外侧分支的皮瓣， 可在一定程度上解决之前血管蒂较短的问题。

脂肪移植在乳房重建中的作用

自体游离脂肪移植是乳房重建手术的重要补充， 有助于改善重建乳房的体积、 形状及局部畸形的问题。游离脂肪组织可来源于腹部、大腿、背部、臀部等，一些体外试验发现， 来源于下腹部及大腿内侧的游离脂肪组织中包含更多脂肪来源的干细胞， 这些干细胞对于移植物成活、血管生成均有重要作用。收集的脂肪组织需要经过离心、 沉淀及过滤的方式去除血液、 细胞碎片、 游离的油脂， 以浓缩有活力的脂肪细胞用于移植。另外， 也出现了一些商业化的脂肪处理系统(如 PuregraftTM， REVOLVETM)， 简化了处理流程， 且所得脂肪细胞比例更高。游离脂肪移植的安全性是一个广受关注的问题。理论上讲， 脂肪干细胞在体外和体内试验中都能够促进乳腺癌细胞的增殖、 迁徙和转移， 但在几乎所有回顾性临床报告中， 脂肪移植并没有增加乳腺癌的复发率。其原理可能在于， 基础试验中脂肪干细胞浓度较高， 而在实际临床操作中， 不太可能达到这个浓度。因此， 目前多数学者认可游离脂肪移植的安全性， 只是导管原位癌保乳术后， 在应用脂肪移植纠正局部畸形的患者中观察到局部复发风险的提高。游离脂肪移植的另一劣势在于， 长期随访中， 患者会损失约40%～60%移植脂肪的体积， 这与脂肪的坏死和吸收、 注射技术等因素相关。

近些年来， Brava 辅助的自体游离脂肪移植开创了乳房重建的新纪元。Brava 是一种真空负压乳房外扩张器， 可诱使机体产生 3D 血管支撑结构， 刺激间质和血管的生长。在扩张完成后，仅用脂肪移植的方法即可完成乳房重建。这种方法供区创伤极小， 也不需要外来置入物， 完全采用患者自己的脂肪组织， 有着传统乳房重建不可比拟的优势。在全乳切除后 6 周左右， 患者即可以开始穿戴 Brava 扩张器， 随后脂肪移植的过程可分 1～6 次手术进行， 平均约 4.5 次手术，每次置入脂肪约 225 ml。这项技术的并发症和患者耐受情况也较好， 多项报道显示 Brava 辅助的游离脂肪移植与其他重建方式相比， 不会增加乳腺癌的复发率。

保乳整形技术的应用前景

除了以上的乳房重建技术之外， 肿瘤整形技术(oncoplastic surgery)也已广受重视。广义上来讲， 肿瘤整形技术包括乳房重建、 保乳手术及健侧乳房的对称性手术; 狭义上主要指保乳整形技术。当乳房缺损的体积较小时， 医生可以通过乳房局部组织或腺体重排的技术弥补局部缺损， 也称为容积移位技术。其基本原则为，广泛游离皮下腺体瓣， 向缺损部位移位从而补充缺损的容积。根据乳腺癌所在的象限及位置， 容积移位方法有所不同， 涉及到缩乳成型、Batwing 乳房成型、 双环法乳房成型等技术。对于较大的乳房局部缺损， 可采用局部或远处皮瓣转移的方法进行部分乳房重建， 称为容积置换技术。常用的皮瓣包括： 背阔肌肌皮瓣、 胸背动脉穿支皮瓣、 肋间动脉穿支皮瓣、 胸外侧皮瓣等。与传统的保乳手术相比， 保乳整形技术所切除的乳腺组织较多， 可以保证安全的切缘， 其手术切口也需要特别设计， 部分技术要求外科医生接受一定的整形科培训才能完成。多项研究报告保乳整形手术的美容效果更理想， 患者满意度更高， 肿瘤切缘的阳性率也更低。在肿瘤学安全性方面， 短期随访数据显示保乳整形组的乳腺癌局部区域复发率及再次手术率低于传统保乳手术组， 但其远期安全性仍需要更长时间的随访。因此， 保乳整形技术的出现一定程度上拓宽了保乳手术的适应证，有望进一步降低全乳切除的比例， 也会一定程度上降低全乳切除后乳房重建的手术数量。