众所周知，外科手术是创伤性疾病治疗手段，以祛除病理为目的，以付出机体损伤为代价。上世纪80年代以前，受条件和技术的限制，曾一度流行大切口，有所谓“大医生大切口”的说法，以求充分暴露，彻底矫治病变，患儿承受了较大的创伤。

　　进入21世纪后，随着科技与人文医学的发展，小儿外科进入了微创精准（mini-trauma and precision）的新时代。就此，本报特邀请首都儿科研究所附属儿童医院外科的李龙教授及其所带领的团队以综述及具体病例分析的形式，为广大读者介绍目前微创精准理念在小儿外科中的应用情况，于A7～A9版刊出。

　　微创精准是小儿外科必须遵循的基本理念

　　所谓微创包括：皮肤切口小、组织分离少、器官移动少；身心破坏小、出血少、炎症反应轻；手术打击小、手术时间短；术后身心后遗症降到最低。

　　精准包括：解剖复原、病变根除，周围正常组织和功能无损；观察要求全面、三维、显微；操作要求技术稳定、精细轻柔、少异物、无废步。

　　微创精准小儿外科技术的理念是以人为本，以最小的创伤和痛苦来获得最佳治疗效果，这是传统手术发展成熟和科技发展创新的必然趋势。

　　与无菌观念一样，微创精准并非是一门专业，而是小儿外科工作中必须遵循的一个基本观念，其贯穿于整个临床外科的实践当中。

　　腔镜通过不同的视野+途径+操作改变手术内涵

　　与有创或巨创的开放手术不同，腔镜手术通过以下三个方面改变了传统开放手术的内涵。

　　视野 通过成像系统，将放大数倍的清晰术野图像显示在电视显示器屏幕上。通过屏幕，医师可以在更微观的层次进行手术，提高了精准度，减少了周围正常组织的不必要移动与损伤。

　　途径 传统手术必须从皮肤开始，逐层切开以充分暴露病变，而腔镜通过自然通道或穿刺孔道直接到达病变区域，更容易显露某些直接视线与照明不易达到的部位，特别有利于暴露盆腔、膈下和肝门区域以及巨大肿瘤的背后，消除术野深度。

　　操作 打破了传统外科医师双手直接与组织接触和手工操作的随意不规范性，代之以稳定的电脑程序控制的器械操作（特别是机器人系统操作），提高了精准保证。

　　以治疗高中位先天性肛门闭锁为例，后矢状入路手术曾广为流行。为了游离直肠、修补尿道直肠瘘和确定横纹肌中心，该手术会将尾骨至会阴体之间的整个皮肤、盆底肌及肛门外括约肌纵形劈开，术后重新缝合的肌肉难免发生瘢痕愈合，影响肌肉的弹性和功能，这可能是该术式后便秘的重要因素。

　　而腹腔镜可以在避免肌肉损伤情况下，通过腹腔镜途径游离直肠和修补瘘管，与会阴联合途径在盆底肌和肛门外括约肌中心形成隧道，在盆底神经和横纹肌复合体受到最小的干扰和损伤的情况下成形肛门，让患儿获得更好的排便功能。

　　小儿腔镜技术的发展与应用

　　小儿腔镜技术于1981年由甘斯（Gans）初步传入我国；1991年，Gans介绍了一个特殊病例：6岁黑人男孩，患肝母细胞瘤，腹膨隆如足月孕妇，张力高，呼吸困难，化疗治疗未取得进展。于是，Gans用腹腔镜及电凝技术直接插入肿瘤内部，用激光汽化迅速吸出，从内部掏空，肿瘤显著缩小，而后顺利开腹切除，继续化疗，1年后肿瘤无复发。此案例提示，腔镜的微创作用并不限于镜下完成手术。

　　过去20年间，小儿外科医师们在不断探索实践后认为，腔镜不仅在疾病诊断上具明显优势，在治疗食管静脉出血、幽门十二指肠瓣膜（胃十二指肠镜），结肠息肉（结肠镜），输尿管囊肿、膀胱输尿管反流、后尿道瓣膜（膀胱镜）等方面已经取代了开放手术（图）。

　　此外，腔镜在治疗腹股沟斜疝、阑尾炎、肥厚性幽门肌狭窄、精索静脉曲张、隐睾、胃食管反流、膈疝、漏斗胸、巨结肠、腹痛和便血病因等方面具有切口小、手术时间短、损伤轻、恢复快等优势，在国内外的部分医疗中心已取代开放手术。

　　小儿腔镜技术亦有其局限性

　　微创外科是划时代的外科技术改革，但是对外科的基本功（如局部解剖等）只能要求更高，不能有所忽视。因为大前提是“精准”，微创只是方法，腔镜术者同样必须有清晰的解剖观念，细致的手术技巧。加之目前腔镜技术不够完善，很多手工操作技术（尤其是控制术中意外大出血等）尚不能用现有器械代替，模拟触觉的器械与随意无创牵开器械也均不够成熟。

　　因此有人强调，必须具备良好的传统开放手术基础和丰富的临床经验，具有准确分析、判断和应变能力，才能开展腔镜手术，才能在术前准确判断哪些患儿的病情适合采用腔镜手术，才能在手术中遇到意想不到情况时能及时改变手术方式。

　　在目前情况下，对外科基本功的训练是完全必要的，腔镜也只是小儿外科手术的一种可选用的微创技术，尚不能代替或满足所有开放手术的微创精准化改进。但在未来，随着微创镜下技术的普及与熟练，若镜下的三维视觉问题、手指触觉问题、快速清理术野问题也可以相继解决，那么时下的二维镜下判断距离的特殊操作技术也会全部改变，届时或许也无必要再强调先学旧方法再改做新方法。

　　此外，腔镜手术也有其适应证，若适应证选择不当，使手术难度过大，拖延手术时间过长，反而成为有创或巨创手术。

　　小结

　　微创精准小儿外科技术属于整个微创外科的范畴，是本世纪外科发展的总趋势，是小儿外科的又一里程碑。任何一项新的微创技术都有其特殊优点和局限性，选用与否的评价标准要考虑手术效果与安全性、经济性、家庭接受性、社会影响性（社会、伦理、法律）四方面因素。

　　在目前我国实行独生子女政策的国情下，使患儿及其家属在精神、心理和身体上免受创伤或仅受到微创，是人文医学和以人为本的现代小儿外科临床工作的重要组成部分。在施行手术时不但要做到切口小、瘢痕小，同时必须在言语行为上随时体现关爱与信心，争取患儿及家长的信赖，也属于实现微创观念的范畴。