王绿化教授

　　9月3-4日，第3届中德肺癌论坛在上海举行。在为期两天的论坛中，数十位国内外知名肺癌专家对2011年全球肺癌领域的学术热点、难点进行年度盘点，并和与会人士展开全面的交流和讨论。

　　中国医学科学院肿瘤医院的王绿化教授报告了完全切除肺癌患者的辅助放疗。

　　即使接受肺癌完全切除术的患者，5年生存率也只有30%～40%，失败的原因为大多数患者会出现复发，包括局部复发和远去转移复发。为了提高局部控制率和生存率，术后放疗被广泛用于N1期（Ⅱ期）和N2（ⅢA）期病例。但是，一项针对非小细胞肺癌（NSCLC）患者的荟萃分析显示，接受术后放疗的患者生存率不但没能提高反而有所降低， S+R组（手术+放疗）和S组（手术）2年生存率分别为48％和55％，前者较后者下降了7%。基于这项荟萃分析结果，美国的术后放疗减少了1/3，而日本只有16%的患者接受了术后放疗。但是，目前的临床研究结果提示术后化疗是有效的。目前，可切除III期（N2）患者的治疗模式已经改变，新的放疗技术（如3DCRT，IMRT，IGRT，4DCRT）等的出现大大提高了肺癌局部控制率，并增强了对周围正常组织的保护。

　　在NSCLC的治疗中，ALPI、ANITA、BLT、IALT和JBR10等临床研究证实，术后化疗后患者5年总生存率（OS）提高了5%，但并非所有患者都有获益，在IALT研究中，获益人群为Ⅲ期或N2期患者，而在ANITA中为Ⅱ期和ⅢA期患者。术后辅助化疗已成为Ⅱ期和ⅢA期患者的标准治疗方法。

　　而对于ⅢA （N2）期患者而言，不管患者有无接受手术，均应接受放化疗。RTOG93-09/INT0139研究发现，术后辅助放化疗的患者比只接受放化疗的患者死亡风险下降了16%。

　　放疗是局部晚期肺癌的主要治疗手段，但是由于胸腔正常组织耐受剂量的限制，在常规放疗中难以给予60 Gy以上的剂量。新技术如三维适性放疗技术（3DCRT）的精确性，确保了靶区内放射剂量的均匀分布，同时降低靶区周围正常组织的受照射剂量，从而降低并发症的发生率。影像学引导下的放疗可以根据肿瘤的大小精确放疗，并排除呼吸运动对放疗的影响。四维适型放疗可以根据呼吸运动改变放疗过程中的放射剂量，进一步提高了靶区的放射剂量，且降低了对周围正常组织的损伤。

　　研究发现术后放疗并未使患者生存率提高，但亚组分析提示对于N2期患者，5年生存率有明显提高，S组和S+R组的5年OS分别为20%和27%（P=0.0036），但N0和N1期患者却并无生存获益。而ANITA研究显示，在pN1期患者中，接受辅助化疗的患者生存获益最大，而术后辅助放疗优于单纯手术。对于pN2期亚组，辅助放化疗疗效最好，辅助放疗和辅助化疗组的平均生存期没有差别。在不能耐受术后辅助化疗的患者中， pN1和pN2期患者均能从辅助放疗中获益。

　　中国医学科学院肿瘤医院的研究显示，术后辅助放疗可以明显延长ⅢA （pN2）患者的生存期，这一结果和ANITA临床研究结果类似。我国南方多中心的临床研究分析也显示，术后辅助放化疗可以延长患者的总生存期、无病生存期（DFS）和局部无复发生存期。

　　美国临床肿瘤学会（ASCO）指南指出，对于根治性切除的ⅢA 期NSCLC，是否进行术后放疗仍有争议，由于缺乏评估术后放疗效果的前瞻性随机对照研究结果，不建议这些患者术后常规进行放射治疗。

　　美国胸科医师协会（ACCP）2008年指南认为，对于ⅢA1-2期患者，术后若患者一般情况好，建议使用含铂为基础的联合化疗；辅助化疗完成后行辅助放疗可以降低局部和区域复发率，可能提高患者生存率；除非有临床研究证据，否则不建议辅助同步化放疗。

　　2009年的NCCN指南将术后辅助放疗的证据级别由2B升为2A。

　　正在进行的随机对照研究如CNCI和LUNG ART等将为术后辅助放疗提供更多依据，期望这些临床研究的结果能解决争议，为我们的临床工作服务。

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