两位“主角”在临床病例中的相遇

        首先，杨教授向大家介绍了一些临床病例：

        病例1为女性患者，29岁，既往有高度近视、弱视病史，右眼多次网脱术后，目前右眼视力无光感，左眼视力指数/20cm，角膜可见格子样线条，边界清晰，白内障明显，中央角膜厚度574μm，细胞密度650/mm²，共焦显微镜显示后弹力层滴状赘疣形成。诊断为左眼并发性白内障、左眼格子状角膜营养不良。在和病人沟通后，对该病人进行了白内障超声乳化+人工晶体植入术。术后患者恢复较好，术后3月角膜厚度恢复到术前水平。

        病例2-4均为女性，因“白内障”准备手术。在术前内皮镜检查时发现内皮细胞形态不规则，有大量黑区，共焦显微镜检查提示：后弹力层滴状赘疣形成，临床均诊断白内障+Fuchs角膜内皮营养不良。在和患者沟通后，3名患者均先行超声乳化联合人工晶体植入手术，术后3名患者均恢复良好，角膜恢复透明。

        病例5为中年男性，因“右眼白内障”入院，入院检查右眼视力0.1，角膜内皮可见金箔样反光，晶体核性混浊。经内皮镜和共焦显微镜检查明确诊断为右眼角膜内皮营养不良。该患者接受了右眼超声乳化+人工晶体植入+后弹力层自动剥除角膜内皮移植三联手术，术后3月复查角膜植片透明，矫正视力0.8。

        病例6为老年女性，入院后经检查明确诊断双眼老年性白内障，双眼角膜内皮营养不良，术前右眼中央角膜厚度501μm，细胞密度644/mm²，在接受右眼超声乳化联合人工晶体植入手术后，术后1月查细胞密度419/mm²。该患者目前仍在观察中，必要时需要接受角膜内皮移植手术。

        病例7为中年男性，5年前在外院行右眼白内障手术，1年前出现眼表刺激症状，入院后经检查诊断为：右眼大疱性角膜病变，右眼前房异物(晶体碎核)，给予“右眼前房碎核取出+后弹力层自动剥除角膜内皮移植术”。

        当“白内障”遭遇“角膜内皮营养不良”

        角膜内皮营养不良有何特征?

        杨教授指出，角膜内皮营养不良是一组遗传性、双眼性、原发性的具有病理学改变的疾病，最早由美国的Fuchs医生发现并命名，是临床最常见的内皮营养不良。因角膜内皮在白内障手术中的重要作用，在白内障术前检查非常重要。临床表现为双眼不对称发病，内皮细胞功能出现障碍，内皮检查可见角膜滴状赘疣。女性发病率较高，一般50-60岁开始出现症状，大部分伴有白内障。裂隙灯下可见后弹力层内皮面粗糙不平增厚，散在银箔样闪光，可伴有细小的色素性角膜后沉着物;内皮显微镜可见大量黑区;共焦显微镜可见后弹力层胶原纤维断裂，滴状赘疣沉积。角膜内皮营养不良根据融合的滴状赘疣的直径大小分为0-6级，最严重的6级出现直径>5mm的赘疣伴基质和上皮水肿。

        正常人白内障手术中内皮丢失约10%，细胞密度<500/mm²可导致角膜失代偿。当白内障合并角膜内皮营养不良时，医生首先需要认识到，白内障引起的主要为无痛渐进性的视力下降，而角膜内皮营养不良主要为一过性/波动性(“晨重暮轻”)的视力下降。角膜内皮营养不良由于滴状赘疣的增多融合，角膜后表面不规则不透明，眼内光散射增加，还会产生炫光和对比敏感度下降。新的Scheimpflug断层扫描可发现角膜内皮营养不良出现角膜反向散射的增强，以及角膜水肿的一些特征，甚至可对角膜水肿进行分级。共焦显微镜可以通过测量EV值观察基底上皮细胞反向散射情况，用来预测白内障术后角膜内皮移植的需要程度。