在近日举办的“第25届全国肿瘤防治宣传周北京站-肺癌多学科名医义诊咨询媒体访谈”活动中，胸外科、肿瘤科、呼吸科、放疗科、病理科等肺癌多学科专家齐聚一堂，共同探讨MDT肺癌个体化治疗方案。首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益教授，北京胸科医院肿瘤科主任张树才教授，北京大学肿瘤医院石安辉副主任、和睦家肿瘤中心艾思田教授、毕铭华主任和乔旭柏主任参与了讨论，并回答了记者的问题。

各学科专家圆桌对话MDT

支修益教授主持会议

支修益教授首先介绍了国内肺癌相关情况。

中国有3.15亿烟民，7.4亿人遭受二手烟暴露危害，吸烟指数大于400(每天吸烟超过20支，连续吸烟超过20年)的烟民就成为肺癌的高危人群。早诊早治，才能降低肺癌死亡率，中国癌症每年新增400多万人，其中肺癌患者80多万，每年肺癌死亡超过60万。胸透胸片可以发现肺癌，但不能降低死亡率，只有胸部CT可以早期发现早期肺癌，通过外科手术，机器人手术，可以大大降低死亡率。

张树才教授参与MDT讨论

张树才教授介绍了国内外肺癌治疗领域的异同。

目前国内外肺癌治疗现状确实有些不同，但没有根本性的差异，肺癌治疗快速进展，综合治疗理念越来越强化，肺癌治疗其实是两大部分人群，一部分是驱动基因阳性人群，一部分是驱动基因阴性人群。驱动基因阳性是以靶向治疗为主的治疗模式，国内和国外的差异就是靶向药物的选择有不同，根本原则没有太大差异。国外NCCN指南，ASCO指南，或者欧盟的指南，把EGFR-TKI药物的一、二、三代药都列入指南，国内根据国内循证医学证据也做了相应的调整，没有国外那么密切，但慢慢与国外联系非常近了。国内与国外在靶向治疗方面的理念非常相似。

对于驱动基因阴性最大的进展还是免疫治疗，国内比国外略微慢了一步，但这种慢只是在指南更新上，或者在治疗的循证医学证据快速进入临床使用方面，稍慢了一步。好多免疫治疗，包括一线单药的治疗，联合性治疗，在国外已经进入指南、目录，或者诊疗规范，国内这方面稍微慢一点。今年有了快速进展，包括免疫联合性治疗、一线的使用等，与国外接轨的时间越来越近。其他的治疗理念跟国外没有太大差异。

EGFR突变是驱动基因阳性这部分人群最主要的组成人群，它占所有驱动基因阳性病人的60%以上，所有非小细胞肺癌，特别是肺腺癌，EGFR突变率相当高，而在欧美国家这种EGFR突变率比较低，亚裔人群可达50-60%，欧美国家10-15%，高的突变率确实预示EGFR-TKI药物有更好的应用效果和更广泛应用的人群。国内对一代药，如吉非替尼用了很多年，厄洛替尼也用了很多年，国内有个非常好的完全自主知识产权的药，埃克替尼，也在一代药上用的非常广泛，这给我们广大的EGFR突变人群提供更多的选择的机会，也已成为日常常规性的治疗手段了。在亚裔人群，特别是中国人群，高的突变率预示着EGFR-TKI药物应用范围会更广，给更多病人带来生存的获益和更好的治疗效果。

石安辉教授参与MDT讨论

石安辉教授介绍了MDT会诊以及放疗在癌症治疗中的作用。

MDT起源于美国，国内开展的医院很多，有的流于形式，有的以病人为中心。MDT就是以某科医生牵头，外科医生，内科医生、放疗科医生、影像科医生，病理科医生、呼吸科医生等相关专业医生围绕一个病人，为他服务，给病人制定一个最佳的治疗方案。例如，术前新辅助放化疗，再做手术，还是先做手术，术后再放化疗，MDT团队讨论，最后制定适合每个患者的最佳治疗方案，这就是MDT以病人为中心。

放疗是很专业的学科，与放射科不同，放射科是拍片子做诊断，放疗科是做治疗的，它与外科手术、内科化疗是癌症三大治疗手段之一，现在又有靶向治疗、免疫治疗了，变成5大治疗手段。治愈肺癌，主要靠外科和放疗，结合化疗、靶向和免疫。 早期的非小细胞肺癌，首选手术;对于不能手术的早期非小细胞肺癌患者，或者是怕手术风险的，首选做立体定向放射治疗(SBRT/SABR);对局部晚期的患者，患者没有脑转移、骨转移、肝、肾上腺等其他地方转移的话，对于这些患者，外科、内科、放疗一起讨论，给患者一个最佳治疗方案，有可能选择手术，有可能选择同步放化疗，对于这些患者是可以完全治愈的。对于IIIA期患者，30-35%的患者是完全可以治愈，长期活着的，IIIB期的患者同样有1/4是可以完全治愈长期生存的;VI期患者，全身到处转移，脑、骨、肝等转移，这时候由内科医生主导整个治疗过程，放疗在关键的时候配合内科医生，比如一些骨转移的患者，如果在内科治疗的基础上效果很好，再做一个局部的放疗，患者的无病生存期可以翻一倍甚至两倍，OS(生存率)能从18个月提高到40个月，这就是放疗的作用。早中晚期患者都是需要放疗的，但最终需要MDT团队一起讨论给患者制定最佳治疗方案。

支修益教授介绍了国内MDT开展的情况，MDT说了很长时间，但做的不尽如人意，在很多地区还很薄弱，现在国家和各级管理部门，急推MDT。放疗在我国严重不足，大多数综合医院没有放疗，出现了合并并发症，中老年住院难、放疗难，是个突出问题，我国整体5年生存率低，跟放射资源的严重不足有密切关系。北京接近70家三甲医院，以放疗为主体的MDT都是需要大力发展的。外科和放疗科是局部治疗手段，如果能和全身治疗的药物手段相结合，就必须用MDT的方式。

艾思田教授参与MDT讨论

艾思田教授提出免疫治疗与化疗联合应用

对于内科治疗，艾思田教授提出，肺癌有化疗、靶向治疗和免疫治疗，过去化疗主要用在晚期姑息的化疗，现在化疗也会用在术后的辅助治疗，放疗的同时做联合的放化疗，还有个特别重要的治疗手段就是靶向治疗，有些肿瘤是因为特定的肿瘤基因突变引起的，如果能查到这些基因突变的话，给药物就可以很快使疾病得到控制，这方面就需要和病理科密切合作，告诉我们这个肿瘤有没有驱动基因。过去五年最大进步就是免疫治疗，肿瘤细胞会产生一种蛋白，使我们的免疫系统失去识别能力，现在有抗体可以封闭这个蛋白，让我们的免疫系统重新能够识别，对于一些晚期肿瘤可以达到长期生存和控制。免疫治疗往往起效会比较慢，所以和化疗联合会快速起效，使疾病尽快得到控制，延长病人生存。

支修益教授补充，靶向治疗一定要检测基因，如果没检测基因而盲目地进行靶向治疗不是真的靶向治疗。找到靶点后，应用靶向药物，才能有效控制肿瘤;如果没有靶点，应用靶向药物，既不能控制病情，还花了钱，反而害了病人。在医保政策下，不检测基因就应用靶向药物，如果真有效，医保也不能报销。这是经济学方面的因素。第二个方面是免疫治疗，免疫治疗已经走进中国的视野和市场，如果免疫治疗有了一定的表达度(TMB)，高于50%如何治疗?小于50%，结合化疗、靶向、放疗的研究再做。我们也在推动新一代靶向药物、免疫治疗进医保，我国去年将17个抗癌药纳入医保，是很好的举措。希望刚刚在美国上市的药物，能更快进入中国医保。

各学科专家共同探讨MDT肺癌个体化治疗方案

毕铭华主任在谈及肺癌的诊断时说，国外和国内，都有肺癌筛查的标准，对于吸烟的人通过低剂量CT，对于不吸烟的，医生要询问其病史、家族史、职业暴露史、生活史，对于呼吸科医生是重要的信息。肺与外界相通，受环境影响非常重，包括室外和室内的空气污染。外周小结节可以通过超细的支气管镜进行诊断，超细支气管镜配超声小探头来做外周结节的诊断，超声支气管镜对于中心足够大的淋巴结进行诊断性的穿刺。

各学科专家进行MDT肺癌诊断

乔旭柏主任介绍了病理科在MDT中作用。对于肺癌患者，病理报告是他能拿到的最重要的诊断依据和标准，肺上有个小结节，早期诊断的时候，一个毛玻璃影，做了穿刺，是一个反应性特征的结节，是肺癌的早期变化，还是已经是很早期的肺癌，只能通过穿刺让病理科做诊断，如果病理诊断错误，对患者可能是灾难性的结果。如果是中心性的肺癌，小细胞癌，被病理科误诊成机体细胞样的鳞癌，在选择治疗方案上是千差万别的，小细胞癌对放疗非常敏感，鳞癌就是另外一种处理方式了。患者的生存、整个治疗会完全都不一样。早期筛查时，可以帮助患者确认结节的良恶性程度，在进展期可以帮助医生确定肿瘤的类型，生物学行为(淋巴结的累积、血管的侵犯、胸膜的侵犯)，帮助医生判断肿瘤的预后，最重要的是根据肿瘤的类型判断用什么治疗手段是最合适的，如果用靶向药物，病理科来找突变的靶点在哪，用哪种药物最合适，包括免疫治疗，免疫治疗对有些人有效，有些人效果不太好，对治疗效果预期的判定，也是病理科告诉临床医生的，一份详实的病理报告是患者能拿到的最有用的治疗相关的资料。对于晚期的患者，可能失去了手术机会，患者出现大量胸水，可能会选择化疗、免疫治疗的手段，可以从胸水提取恶性肿瘤细胞，给患者提供更好的生存的时间和空间。

各学科专家共同探讨MDT肺癌个体化治疗方案

张树才教授在回答 问题“多学科团队如何为患者制定最佳治疗方案”时指出， MDT包括肿瘤治疗多学科诊断和治疗方面的协作，在诊断上，包括病理、内科、外科和影像科等多学科协作对于肺癌早期诊断是非常重要的。肺癌治疗是非常漫长和复杂的过程，一旦确诊后，经过外科、内科治疗，不同分期给予不同的治疗模式，这些治疗模式在癌症治疗过程中都会碰到，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等。MDT体现在不同阶段，都可以给与病人不同的治疗选择，和不同学科专家参与的综合治疗模式。这种模式可以最大限度的给与病人最好的治疗效果，最长的生存时间。所以现在特别提倡MDT的治疗模式，特别是对于需要各学科协作的中晚期病人。某一单一学科都不能使病人的治疗达到最大化的获益。

支修益教授补充说，癌症不同时其它学科，是需要多学科协作的，不同阶段，不同的病理类型，不同的转归，需要MDT。早期，外科手术为主，局部中晚期，外科、内科、放疗根据情况确认谁来牵头;晚期肯定是内科牵头，不断调整自己的角色，在MDT中发挥自己的作用。

支修益教授就 的提问进行作答

针对 提出的“影响肺癌手术方案决策的因素有哪些”，支修益教授指出，首先是病理类型，小细胞肺癌是先化疗再做手术，非小细胞肺癌要根据分期，根据病灶大小，有没有肺门淋巴结、综合淋巴结肺外转移，分为I期 II期 III期 VI期，每期又分成两个亚型，I期 II期 IIIA期的病人，是外科手术选择的适应症，IIIB期以外的不是外科手术选择，甚至IIIA期都要先辅助化疗，先辅助治疗，靶向也好，化疗也好，以后的免疫治疗也好。确定手术以后，根据他的临床类型，它的所在部位，中心型、周围型，我们决定它是做肺叶切除，楔形切除，亚肺段切除，支气管袖状切除还是全肺切除，第四，还取决于病人身体情况、心理状态、年龄、心肺功能状态、甚至有宗教因素，决定手术选择与否，第五，病人有哪些合并疾病，例如合并的 、高血压、心梗没控制好的时候，需要先治疗伴随的疾病。