表1询问病史时需要询问的慢性疾病及其他相关病史

        表2膀胱过度活动症状评分表(OABSS)

        表3OABSS对OAB严重程度的定量标准

        病情简介

        患者女性，47岁，主因“尿频、尿急、尿失禁半年”于门诊就诊。患者诉近半年来无诱因出现尿频、尿急和尿失禁，白天排尿15~20次，夜间排尿3~4次，不伴腹痛、腰酸、发热、尿痛，无肉眼血尿及排尿困难等不适，自行多次服用抗菌药，症状不能缓解。

        接下来要考虑的问题是：

        诊断思路 1

        根据以上信息，您认为该患者最可能的诊断是什么?

        根据患者尿频、尿急、尿失禁为主要临床表现，不伴腹痛、腰酸、发热、尿痛，多次服用抗菌药不缓解，考虑非感染性疾病可能性大;结合患者年龄，考虑功能性疾病，例如膀胱过度活动症(overactivebladder，简称OAB)可能性较大。

        2询问病史及查体需要注意什么?

        询问病史，应该包括以下方面，包括尿的颜色、有无伴随症状(例如下腹痛、腰痛、低热、盗汗、多饮、多食、口渴、消瘦、尿线变细、尿流中断、抑郁、焦虑)等，以及既往治疗情况(排除医源性因素)，还应该询问有无合并慢性疾病及其他相关病史(表1)。

        查体应该包括生命体征、肾区有无叩痛、神经系统、腹部有无压痛，以及尿道口、生殖系统检查等。

        3根据患者的症状下一步的检查是什么?

        补充本例患者病史患者无 、慢性肾脏疾病、盆腔炎、尿崩症、中枢神经病变、结核等病史;月经正常，近期无泌尿道医源操作史。

        查体生命体征无异常，无消瘦，腹软，无压痛及反跳痛，肾区无压痛及叩痛，尿道口未见异常。

        辅助检查结果尿常规(-)，尿细菌培养(-)，抗酸杆菌(-)。双肾、输尿管、膀胱超声检查未提示正常，残余尿量0ml。

        膀胱过度活动症症状评分表(OABSS，表2)评分为13分。

        选择性检查

        对可疑泌尿或生殖系统炎症者，建议行病原学检查，例如尿液、阴道分泌物病原学检查。

        对疑有尿路上皮肿瘤者，建议进行尿液细胞学检查。

        对疑有泌尿系其他疾病者，建议行尿路X线平片、静脉肾盂造影、泌尿系内腔镜、CT或磁共振成像(MRI)检查。

        对出现尿流率减低或残余尿增多、首选药物治疗失败或出现尿潴留，以及有创性治疗前，须行侵入性尿动力学检查，以评估有无尿路梗阻以及逼尿肌功能。尿动力检查包括膀胱测压、压力-流率测定等。

        其他检查包括尿培养、血生化、对于40岁以上男性，建议检测血清前列腺特异性抗原(PSA)。

        4OAB诊断及鉴别诊断?

        膀胱过度活动症(OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁;尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可表现为其他形式的尿道-膀胱功能障碍。OAB无明确病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。尿频的定义是昼夜≥8次，夜间≥2次，平均每次<200ml;夜尿症状是指夜尿≥2次/夜，因觉醒而排尿的症状。

        OAB须与下尿路症候群(lowurinarytractsymptoms，简称LUTS)相鉴别。OAB仅有储尿期症状，而LUTS包括储尿期和排尿期症状，例如排尿困难等。

        5OAB的发病机制?

        OAB病因不明，其发病随着年龄的增加而增加，OAB患病率在11.8%~16.6%之间，可能的原因主要包括逼尿肌不稳定、膀胱感觉过敏、尿道及盆底肌功能异常、精神行为异常以及激素代谢失调等。

        治疗与管理

        6OAB的治疗方案?

        首选治疗

        行为训练①膀胱训练，教患者延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。对于低顺应性膀胱、充盈期末逼尿肌压大于40cmH2O的患者，这种训练是禁忌的。治疗期间记录排尿日记，增强治愈信心。②定时排尿，教患者减少尿失禁次数，但禁用于严重尿频者。

        其他治疗方法①生物反馈治疗;②盆底肌训练;③催眠疗法。

        知识点

        药物治疗

        适用于上述首选治疗无效、患者不能坚持或要求更换方法、患者出现了不能耐受的不良反应、在治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多时。

        一线药物托特罗定、曲司氯铵、索利那新(M3受体阻滞剂)。

        上述药物的作用机制是拮抗M受体，改善膀胱逼尿肌不稳定收缩;同时高效选择M3受体，不良反应较少，通常为便秘、口干、视物模糊等。

        其他药物例如其他M受体拮抗剂：奥昔布宁、溴丙胺太林等。镇静镇静、、抗焦虑药丙咪嗪、多塞平和地西泮等。

        前列腺素合成抑制剂消炎痛等。钙拮抗剂及其他药物钙拮抗剂及其他药物。。

        7若上述方法仍然无效果该如何处理?

        ①A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射：对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。

        ②膀胱灌注肉毒素(RTX)、透明质酸酶、辣椒素：这些物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。

        ③神经调节：骶神经电调节治疗。

        知识点

        OAB患者的手术指征是什么?

        手术仅适用于严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。

        传统医学的疗效如何?

        针灸治疗有辅助疗效，黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信试验报告。

        8全科医生如何管理OAB患者?

        改变不良的生活方式

        ①注意水及饮料的摄入，每天喝6至8杯水或饮料;避免一次性摄入大量的水;尽量在白天摄入大部分的水，临近夜晚时不再饮水。②调整饮食，戒掉酒及所有含有咖啡因的食物和饮料;避免摄取刺激膀胱的食物及饮料，例如咖啡、茶、巧克力以及某些药物等。③避免提前如厕、事先确认厕所位置、制作厕所地图等。

        膀胱训练

        尿急时不要立即冲入卫生间，而是先憋些时间、等待排尿的感觉减弱;逐渐养成定时排尿的习惯。

        控制尿急症状的技巧

        ①放松，将注意力集中到放松盆底外区域，例如腹壁肌肉;②集中精神，将注意力转向其他身体行为，例如深呼吸;③快速收缩盆底肌肉，快速而有力地挤压盆底肌肉，每次5~10秒，尿急冲动常常会减弱。

        盆底肌肉训练

        通过主动收缩、放松阴道及肛门的运动，强化盆底肌的肌力，改善尿失禁。

        ①收缩盆底肌肉3秒，然后放松3秒，重复10次;②以3种不同体位，例如坐位、站立和躺下，分别做一组10次盆底肌肉收缩;③3组10次肌肉训练，仅仅需要大约3分钟;④每天至少重复2次这些练习。另外，排尿期间不断停止和开始排尿，可以训练对括约肌的控制。

        记录排尿日记(表4)

        分析生活方式与排尿症状之间的关系;请医生帮忙分析，能够更为专业地制定治疗方案。

 表4排尿日记（请在下列空白处填写）

图1OAB的诊疗流程

 图2OAB的治疗策略

 全科思维训练营第12期 (本栏目与北京大学医学部全科医学学系合办)

        (北京大学医学部全科医学系朱灵平福建省三明市第二医院妇产科梅苏珍北京大学第一医院妇产科白文佩北京大学第一医院泌尿外科吴士良)