支气管热整形术原理及其应用

　　支气管热整形术是哮喘治疗领域一项创新性和试验性操作，其能够减少气道平滑肌数量，从而减轻支气管收缩程度、降低哮喘发作频率。

　　其原理是通过一个特殊导管电极严格控制作用于气道壁的射频电能，使气道壁加热至特定温度。这种射频电能可适用于直径3~10 mm的大多数气道。

　　支气管热整形术与常规射频消融的治疗原理相似，但其使用连续反馈方式释放能量，严格控制组织加热过程，从而在没有气道穿孔或狭窄前提下最大程度减少气道平滑肌数量。

　　支气管热整形技术目前仍在试验阶段。研究表明，在动物及伴或不伴有哮喘的受试者中经支气管镜使用Alair支气管热整形系统（ABTS，图1）均较安全。早期临床研究在哮喘患者中比较了支气管热整形术与标准药物治疗的效果，发现前者可改善哮喘控制程度，提高生活质量。虽然支气管热整形术在概念上简单易行，但其实际操作较复杂，需要有经验的支气管镜医师完成。

　　支气管热整形术操作

　　支气管热整形术在患者清醒镇静状态下进行。除右肺中叶外，主支气管远端直径为3~10 mm的所有可进入气道均可在支气管镜直视下接受操作（图2和图3）。ABTS通过扩张的电极网不断激活，由远及近地逐个处理各气道，连续而不重复。支气管热整形治疗过程分3次进行，每次历时不超过1小时，两次操作的时间间隔为3周。由于一次性处理整个气管和支气管树可能导致哮喘恶化或弥漫性气道水肿，故分次治疗可将上述风险降至最低。临床医师还应避免每次操作时间过长。

　　操作步骤为：① 操纵支气管镜进入最先处理气道，到达气道最远端区域，调整支气管镜位置至视野清晰，并确定处理靶点；② 将导管导入支气管镜工作通道，直至其出现于视野中；③ 到达靶区域后，张开电极网，直到4个电极牢固接触气道壁，并避免电极过度张开，临床医师在直视下确认电极是否正确接触气道壁；④ 电极网正确定位并张开后，操作者通过脚踏启动能量释放；⑤ 控制器根据预置处理参数自动释放能量，时间约为10秒钟。在每次激活后，操作者应将电极网部分收拢，并向近端移动约5 mm，紧靠前一个激活位点但不与之重叠，之后再次张开电极网。该过程须沿靶气道全长重复进行，并根据治疗计划在气道中逐个进行。由于支气管镜、导管和气道间存在相对移动的可能性，故电极网的定位须参照解剖标志。临床医师在治疗时可参考气道挂图选择进镜路径。

　　支气管热整形术患者选择

　　在支气管热整形术前，临床医师应做好患者选择工作，确保入选患者符合以下条件：

　　● 已确诊的成年哮喘患者，其在近1年或更长时间内无吸烟史，在接受支气管扩张剂治疗前的第1秒用力呼气量（FEV1）>60%预计值，无与操作相关的药物过敏史，无内置起搏器或神经刺激器等；

　　● 患者在接受指南建议的治疗药物后仍有症状；

　　● 患者无呼吸道感染，近4周内无严重的哮喘加重史，该患者目前FEV1浮动范围在近期所测最佳FEV1的10%以内；

　　● 患者无任何可能增加支气管镜操作风险的其他疾病，如未处理的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、伴有症状的心血管疾病、癫痫、1型 或肿瘤。

　　支气管热整形术优缺点

　　支气管热整形术（图4）是一项试验性操作，可减少支气管平滑肌数量，进而减轻支气管痉挛及哮喘症状。一项有关哮喘患者的多中心非盲随机临床试验显示，支气管热整形术可增加哮喘控制率，提高患者生活质量。

　　成功的支气管热整形术要求除右肺中叶之外，所有主支气管远端直径为3~10 mm的可进入的气道均须接受治疗，并且操作者在每个部位只能操作1次。为了达到治疗目的，目前推荐对靶区域进行由远及近、逐个气道操作的系统治疗方法，但该法操作时间长于支气管肺泡灌洗术或组织活检术。

　　支气管热整形术强调良好的患者管理，以减少患者在操作过程中的移动。因此，适度且有效的镇静至关重要。由于整个治疗过程较长，患者需要接受多次支气管镜操作，故操作者必须使患者获得最大的舒适度，以减轻其对此后相关操作的焦虑情绪。

　　支气管热整形术是一项复杂的操作，操作者应该具备足够的支气管软镜操作经验和专业技能，以识别所有可进入的气道并保证对其进行适当处理。

　　支气管热整形术的初期临床研究结果令人鼓舞，但由于非盲法研究极有可能存在安慰剂效应，因此在解释说明研究结果时仍须谨慎。目前，一项设计良好的盲法研究正在进行中，主要是明确哮喘患者在获益同时存在的风险。

　　小结

　　支气管热整形术的成功实施是多项因素共同作用的结果，临床医师只有凭借操作者丰富的支气管镜操作经验、术前对病例的仔细选择、术中对患者的精心管理以及适当的术后随访，才能确保整个操作过程安全有序地进行，并达到预期的治疗效果。