病例1

患者男，70岁，右臂无力急性发作，近期无损伤或不适。脑CT未发现急性卒中证据。48小时后，患者右上肢出现疼痛和肿胀，以及明显的瘀斑。该患者无个人或家族出血史。实验室检查显示部分凝血活酶时间(PTT)延长，不能通过正常血浆纠正。FVIII凝血活性小于1%(<0.01 IU/mL)。凝血酶原时间(PT)、血小板计数、FIX活性、FXI活性、狼疮抗凝物和血管假性血友病因子(vWF)抗原和活性水平均正常。胸部CT显示右腋下皮下血肿侵犯周围血管(黑色箭头)。

【问】该患者最可能的诊断是什么？

获得性血友病是一种罕见的危及生命的出血性疾病，是由于体内产生抑制因子VIII(FVIII)的特异性自身抗体而引起。它的特点是软组织出血，无个人史或家族出血史。获得性FVIII抑制物是影响凝血的最常见的自身抗体;其他凝血因子自身抗体不太常见。有报道获得性FVIII抑制物发生率约1-2万/年。相关性死亡率约为20%。及时诊断和控制出血，势在必行。

获得性血友病多发生于老年人群，中位发病年龄74岁。有资料报道，500多例获得性血友病A中有一半以上为突发性。约50%的获得性血友病患者既往身体健康，无任何病因可查。另有50%的患者是继发于其他疾病。自身免疫性疾病占15.2%，其中类风湿性关节炎约占三分之一。肿瘤占11.8%，其中实体瘤占三分之二。根据2016年血栓与止血研究学会最新报道，最常见的相关肿瘤是乳腺癌。其他潜在病因包括药物、输血和感染。

先天性血友病是一组先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障碍的出血性疾病，而获得性血友病是一组由于体内产生抑制FVIII的特异性自身抗体而引起的出血病。FVIII抑制物可导致凝血功能缺陷以及凝血酶生成不足。这些抗体可绑定到凝血因子功能表位，抵消凝血因子的活性或促进凝血因子的清除，进而导致出血。

对于获得性血友病A，自身抗体抗FVIII蛋白的特殊功能域，导致绑定vWF、FIX、FX或带负电磷脂质的FVIII受抑制。抗体绑定的常规表位区域如图(红色箭头)。抗体通常是多克隆IgG4抗体(IgM或IgA不常见)。在时间和温度依赖性与II型动力学一致的情况下，大多数绑定FVIII的44-kdA2域，72-kd C2域或绑定两者。

临床表现

获得性血友病的主要表现为皮肤或黏膜出血。患者出血症状具有异质性，可以无出血倾向或仅有轻微出血，也可发生消化道出血、腹膜后出血和颅内出血等致命性出血。男女均可发病。多数患者于成年期发病。很少发生关节畸型。出血形式与常见的先天性血友病不同，出血渗入关节或关节积血(白色箭头)是这一疾病的特点。80%以上的FVIII自身抗体患者出血渗入皮肤、肌肉或软组织和黏膜。肌肉出血发作有时会比较严重，还可导致筋膜间室综合征和组织死亡。获得性血友病通常表现为自发性的，在不存在出血病史的情况下会出现严重挫伤和出血。

实验室检查

1. 通过APTT纠正试验，即患者血浆和正常血浆1：1混合后，分别于即刻和37 ℃孵育2 h 后测定APTT，与正常人和患者本身的APTT检测结果进行比较，若APTT延长未得以纠正应考虑存在抑制物。

2. 出现单一FVIII凝血活性降低(<0.01IU/mL)。

3. Bethesda法评估抑制物滴度的定量，指导临床治疗。1个Bethesda单位(BU)定义为37°C、2h抵消FVIII 1个单位50%的抑制物数量。测定残余FVIII水平，并通过剩余FVIII抗抑制物BUs的曲线图计算抑制物。

病例2

患者男，65岁，风湿性关节炎病史，突然出现双侧背和侧腹部剧烈疼痛。该患者有低血压和心动过速。实验室结果与重度贫血和Bethesda滴度为50 U/mL的FVIII抑制物一致。CT显示腰大肌大量腹膜后血肿扩张。

根据上述信息，结合您的临床经验，您认为最适合该患者的治疗方法是什么呢？

未完待续~

编译自：Acquired Hemophilia: Control the Bleeding, Eliminate the Inhibitor.Medscape.2017