高血压脑出血临床路径标准住院流程

       （一）适用对象

        第一诊断为高血压脑出血(ICD-10：I61.902)拟行开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术(ICD-9：01.23006或ICD-901.39013)。

       （二）诊断依据

        根据《临床诊疗指南-神经金宝搏版本 分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版)、《王忠诚神经金宝搏版本 》(王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版)、《神经金宝搏版本 》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版)。

        1.临床表现：

        (1)明确的高血压病史;

        (2)急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重病人可出现意识障碍。常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重;

        (3)神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，瞳孔改变及共济障碍：

        ①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死亡;

        ②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状;

        ③小脑出血：由于对脑干的直接压迫，病人先出现昏迷而非先出现偏瘫;

        ④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻;顶叶可出现对侧半身感觉障碍;枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲;颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。

        2.辅助检查：

        (1)头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影。

        (2)头颅MRI扫描：不做为首选检查，该项检查有助于鉴别诊断。

       （三）治疗方案的选择

        根据《临床诊疗指南-神经金宝搏版本 分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版)、《王忠诚神经金宝搏版本 》(王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版)、《神经金宝搏版本 》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版)。

        1.手术适应征：

        (1)病人出现意识障碍，或者无论血肿部位如何，病情迅速恶化者;

        (2)幕上血肿量>30ml，中线结构移位>1cm者。幕下血肿量>10ml，有脑干或第四脑室受压者;

        (3)血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，未破入脑室系统;

        (4)经内科保守治疗无效，病情继续加重，无手术绝对禁忌症。

        2.禁忌症：

        (1)有严重心脏病、显著肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者;

        (2)脑疝晚期。

        3.手术方式的选择：手术方式可分为开颅血肿清除术和穿刺血肿碎吸术。对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者)，

        要向病人或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。

      （四）标准住院日为21天。

       （五）进入路径标准

        第一诊断符合ICD-10：I61.902

        高血压脑出血疾病编码。当病人同时合并其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期病人不进入路径。

       （六）术前准备（入院当天）

        1.必需的检查项目：

        (1)血常规、血型;

        (2)尿常规;

        (3)凝血功能;

        (4)肝肾功能、血电解质、血糖;

        (5)感染性疾病筛查(乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒);

        (6)胸部X-线平片，心电图;

        (7)头颅CT扫描。

        2.根据病人病情，必要时行心、肺功能检查，必要时可行DSA、MRI进行鉴别诊断。

       （七）预防性抗菌药物选择与使用时机

        按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)和《抗菌药物临床应用指南》(汪复等主编，人民卫生出版社，2008年)执行。

       （八）手术日为入院当天

        1.麻醉方式：全身麻醉;

        2.手术方式：开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术;

        3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，引流管系统;

        4.术中用药：脱水药、激素、抗生素，关颅时应用抗癫痫药物;

        5.输血：视手术出血情况决定。

       （九）术后住院恢复20天

        1.必须复查的检查项目：术后当日、术后第7天、术后2周复查头颅CT了解颅内情况，化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等;

        2.根据病人病情，建议可行血气分析、胸部X-线平片、B超等检查;

        3.每2-3天手术切口换药一次;

        4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长时间;

        5.术后根据具体病情，行气管切开术。

        （十）出院标准

        1.病人病情稳定，生命体征平稳;

        2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常;

        3.手术切口愈合良好;

        4.仍处于昏迷状态的病人，估计不能短时间恢复者，如果生命体征平稳，可以转院继续康复治疗。

       （十一）变异及原因分析

        1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加;

        2.术后术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加;

        3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。