病例介绍

　　现病史

　　60岁男性患者，因“血压升高14年，发作性血压进一步升高伴头晕、头痛、心悸5年”入院。

　　14年前，患者在体检时发现血压升高（150/100 mmHg），无其他不适症状，未诊治和监测血压。

　　6年前，患者因头晕、头痛、左侧肢体麻木伴轻微活动障碍，在当地医院就诊。血压为152/100 mmHg，

　　急查头颅磁共振成像，结果示右基底节腔隙性脑梗死。患者接受治疗后症状好转，遗留左脚中趾和左手环指麻木。

　　此后，患者持续口服氯沙坦（50 mg，qd），血压为120~130/70~80 mmHg。

　　5年前，患者在晚间入睡前突然出现心悸症状，其间小便6次，症状持续3小时不能缓解。患者在急诊室查平卧位心电图无异常，但坐起后的心率快达120次/分，平卧后心率恢复正常，坐起时心率又再次加快；口服β受体阻滞剂25 mg后症状缓解；当时未测量血压。

　　患者曾于4年前、3年前先后两次在北京某医院内分泌病房诊治，多次接受血浆儿茶酚胺、尿儿茶酚胺测定，肾上腺CT、I131-间位碘苄胍显像检查无异常，“嗜铬细胞瘤”无法确诊。

　　自3年前至今，患者在病情发作时，症状逐渐加重，每次均伴有血压升高，严重时伴有舌僵硬、濒死感、面色苍白；症状缓解后数日体力方能恢复。发作间歇期血压可正常，但伴有持续性胸闷、后背疼痛，有时可放射至左侧上肢。

　　约2个月后，患者于静息状态下心悸症状再次发作，血压达180/90 mmHg, 伴有出汗、全身疲乏无力、头晕、胸闷、后背疼痛。

　　此后，上述症状发作逐渐频繁，约半月发作一次，发作时血压为180~190/90~100 mmHg，有时血压高达220/110 mmHg，每次约持续10分钟，患者须含服速效救心丸以缓解症状。当地医院的肾上腺CT结果显示，左肾上腺增粗、异位嗜铬细胞瘤可疑。

　　入院半年前，患者于南京某医院接受冠状动脉数字减影血管造影检查，结果显示前降支近端和右冠状动脉的狭窄程度分别为80%和70%，两处病变分别被置入支架。 半年来，患者的胸痛、后背疼痛略减轻，但发作性症状并无缓解，患者丧失正常生活能力。为明确异位嗜铬细胞瘤部位，患者来我院诊治。

　　既往、个人、家族史

　　患者对“阿托伐他汀”、“福辛普利”过敏；口服“阿托伐他汀”后全身出现脓疱疮，口服“福辛普利”后全身出现风团，停药后消失。

　　患者无烟酒嗜好，父亲5年前因心肌梗死病故，母亲健在，3个兄弟均体健。

　　体格检查

　　体温36.5℃，心率83次/分，呼吸18次/分。患者在口服硝苯地平控释片（30 mg，qd）的情况下测量血压为144/90 mmHg。

　　患者发育正常，营养良好，自主体位，神志清晰，查体合作。

　　面部、五官、颈部、心脏、胸部、腹部、脊柱、四肢及神经系统检查结果均无异常。

　　初步诊断

　　1. 高血压；

　　2. 发作性高血压、异位嗜铬细胞瘤？

　　3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架置入术后。

　　病例讨论

　　是嗜铬细胞瘤(PCC  C)吗？在什么部位？ 不是嗜铬细胞瘤吗？什么原因引发症状？

　　肯定证据

　　该患者有嗜铬细胞瘤的典型临床表现。发作性血压升高，血压为180~190/90~100 mmHg，有时可高达220/110 mmHg,每次约持续10分钟，伴随头痛、心悸、出汗、面色苍白等典型症状。

　　否定证据

　　该患者接受嗜铬细胞瘤的定性检查如血浆FMN、FNMN测定，以及外院的多次血浆儿茶酚胺、尿儿茶酚胺检查结果均正常。定位检查I131间位碘苄胍显像及肾上腺CT薄层扫描均未见异常。

　　再次询问病史，修订现有诊断发作性血压升高源于早年心理创伤

　　医生再次询问病史，患者道出自认为与血压无关的事件。5岁时，患者在玩耍时曾被同伴用棉被蒙住头部及身体约1小时，感觉恐惧并哭喊。自此患者每逢处于狭小空间时即感胸闷、恐惧感。青年时期，家中曾被红卫兵抄家。中年时，患者夜宿旅店或乘车较久时均曾有恐惧发作、情绪失控，可自行缓解。

　　患者被重新诊断为发作性高血压、惊恐发作（假性嗜铬细胞瘤）。诊断依据如下：患者幼年时曾有创伤史，遇到刺激时有恐惧发作；无明显原因突发强烈惊恐，伴有濒死感的痛苦体验；发作时有自主神经症状；病情发作不可预测，发作时意识清楚，事后可有回忆；冠状动脉支架置入术无法缓解患者的胸闷、胸痛症状； 嗜铬细胞瘤的定性、定位检查结果均正常。

　　■ 点评

　　据国外文献，约98%的发作性高血压缘于非嗜铬细胞瘤，国内尚无明确统计数据，在我院，该病发病率为5%~10%。患者大多有明确的精神或心理创伤史，事后多年有发作性血压显著升高、且伴有自主神经症状，酷似嗜铬细胞瘤表现，但相关定性和定位检查均为阴性结果。该病发病机制尚不明确，血压升高可能与去甲肾上腺素释放有关。

　　有些患者的病史较为隐蔽，心理疾患不易被发现，幼年或早年的心理创伤常不被认为与发作性高血压有关，致使诊断困难。临床医生应首先排除嗜铬细胞瘤，完善相关检查，重视病史询问，尤其须警觉患者的心理状态。

　　抗高血压、抗抑郁药物结合心理治疗

　　患者口服盐酸氟伏沙明（50 mg，qd），3天后加量至100 mg/d；同时服用非洛地平5 mg/d。患者在住院期间有持续性胸闷、胸部不适感、后背疼痛，但未有发作性血压升高及相应症状。出院后患者的胸痛、胸闷症状逐渐减轻至缓解，血压稳定于120/80 mmHg。随访1年余，患者血压稳定在110~120/70~80 mmHg，仍口服盐酸氟伏沙明（50 mg，qd），停用非洛地平半年，患者已恢复正常生活，未再有恐惧症状发作。

　　■ 点评

　　该病一旦确诊，简单的治疗方法即可解除患者巨大的痛苦。抗高血压药物不能控制发作性的血压升高。医生对患者“已排除嗜铬细胞瘤诊断”的明确告知，起到了很好的心理治疗作用，抗高血压和抗抑郁药物结合心理治疗对该病效果很好。