一项荟萃分析对34项研究中22854例因急性冠状动脉综合征（ACS）接受冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的患者进行研究后发现，术前停用氯吡格雷与否，对死亡、CABG术后心肌梗死、卒中和联合主要不良心血管事件发生率无影响。研究5月24日在线发表于《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）。

　　在CABG术前，氯吡格雷要不要停药，这是一个问题。为此，我们采访了该荟萃分析第一作者、英国伦敦帝国学院卫生保健国民卫生服务体系信托机构苏欣德·尼耶（Sukhjinder S. Nijjer）教授，以及中国医学科学院阜外心血管病医院郑哲教授。

　　在等待中度过的患者

　　提到冠心病介入治疗后减少血栓事件，氯吡格雷的有效抗血小板作用不容忽视。

　　在很多心脏中心，ACS患者在接受冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入（PCI）术治疗之前，常被给予氯吡格雷，以确保血小板功能在支架置入术中的有效抑制，但还有10%~15%的患者需要通过CABG实现血运重建。目前这些患者在CABG术前只能在等待中度过，等待他们被抑制的血小板功能恢复。

　　让心外科医生“头疼”的氯吡格雷

　　氯吡格雷在CABG术前的应用是一个让心外科医生“头疼”的问题。

　　2005年发表于《欧洲心脏杂志》的一项研究[Eur Heart J 2005, 26(576)]发现，CABG术前氯吡格雷的应用增加了再次手术止血风险。

　　然而，还是在同一期刊，6年后，一项荟萃分析结果似乎表明，外科医生不必再为上述风险担心，CABG术前不停用氯吡格雷对预后无影响，研究者还提出了在CABG治疗ACS之前的氯吡格雷用药建议。

　　1.择期CABG、之前无药物洗脱支架（DES）置入：氯吡格雷术前停药至少5天。

　　2. 择期CABG、术前1年内有DES置入：医生可考虑在氯吡格雷用药基础上进行手术或将静脉替罗非班（联合或不联合肝素）作为过渡期用药。

　　3. 非择期（急诊）CABG：医生可在应用氯吡格雷基础上进行手术治疗，除非是二次手术、或患者有出血障碍、或肌钙蛋白阴性等。

　　研究者指出，对于此类患者，应争取及早手术，不要等待氯吡格雷的“空窗期”。因近年来CABG经验不断积累，很多患者可以在氯吡格雷维持用药的基础上接受手术。

　　然而，除上述原因外，氯吡格雷真的可以走进“手术室”吗？因为一旦在CABG术前，患者和医生无须等待氯吡格雷“空窗期”，则可节省大量住院花费，并有利于紧急外科手术重建冠状动脉血运的开展。

　　指南再遇挑战

　　这项荟萃分析的研究者认为，在CABG术前停用氯吡格雷的安全性方面，目前指南缺乏足够的随机对照研究证据。

　　这并非第一次有学者对氯吡格雷须在CABG前被停用提出质疑。2008年一项发表于《美国心脏杂志》[Am Heart J 2008, 156(5):886]的研究发现，CABG术前5天内服用氯吡格雷，与因出血需要再次手术无显著关联。

　　“关于氯吡格雷须在CABG术前停用这一点，美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）指南应有所改变，不应再将其作为A类证据，我相信该建议会被指南制定者采纳”。该研究作者道。

　　最新指南怎么说？今年5月份美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA最新发布的不稳定心绞痛（UA）/非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）指南建议，对于拟接受CABG治疗的UA/NSTEMI患者，术前氯吡格雷应至少停用5天（Ⅰ类推荐，证据级别：B）。

　　■研究者专访：在英国氯吡格雷怎么用？

　　荟萃分析第一作者Nijjer教授答本报记者问

　　在英国，氯吡格雷也须停用？

　　在大多数心脏中心，如果ACS患者需要接受CABG，我们会在术前5天停用氯吡格雷。但是，一些医院的床位非常紧张，此时，患者需要等待更长的时间，也意味着这些患者可能遭受进一步的心肌梗死。

　　所以，我们希望找到术前无须停用氯吡格雷的安全性证据。

　　过去，外科医生已经可以在阿司匹林应用基础上、游刃有余地开展手术；现在，心胸外科医生在双重抗血小板基础上进行手术亦十分专业。心脏病专家团队应对接受非急诊和择期手术的患者，给出明确的干预建议。医生可对低危患者安全地进行手术，而术前无须停用氯吡格雷。

　　氯吡格雷相关性出血令人担忧？

　　接受紧急心导管术的STEMI患者，在进入导管室时即刻服用负荷剂量（600 mg）的氯吡格雷。

　　在这种给药模式下，氯吡格雷相关的即刻出血并发症十分少见，毕竟氯吡格雷起效时间还需要几个小时。反而我们应该更多关注血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GP Ⅱb/Ⅲa）和肝素相关性出血问题，出血通常发生于穿刺部位，例如股动脉。

　　出现任何出血并发症的患者常具有潜在出血倾向，如未被检出的胃溃疡或肺部出血点。我们有专家团队可急诊介入处理上述问题。

　　氯吡格雷怎么用？

　　大部分ACS患者在发病后被送往地区综合医院，这些医院可能不具备急诊血运重建的条件。考虑到患者未来心肌梗死风险，在冠状动脉解剖结构尚不明确时，我们常规予以氯吡格雷，因为患者可能需要等待24~72小时，才会被转送至心脏中心接受血管造影术。

　　在英国，对于接受选择性诊断性血管造影的患者，氯吡格雷并不是常规用药。仅有拟接受选择性择期PCI的不稳定性心绞痛、ACS患者才服用氯吡格雷。

　　未接受双重抗血小板治疗、血管造影检查结果显示有严重冠状动脉病变的患者，如左主干病变、前降支近端病变、心电图改变、肌钙蛋白水平升高的患者不应等待过长时间，这些患者的未来心肌梗死风险较高，长时间的等待可能导致预后不良。

　　CABG术前检测血小板功能以指导氯吡格雷应用有一定的价值。但即使在重要的医学中心，这项技术的应用经验也很有限，目前也缺乏相关纳入硬终点的研究证据以明确该技术的作用。

　　■中国专家观点：CABG术前抗血小板方案

　　权衡个体状况，谨慎选用

　　中国医学科学院阜外心血管病医院 郑哲　

　　观点评说

　　抗血小板治疗在心脑血管疾病的一、二级预防及治疗中，具有举足轻重的地位。氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗ST段抬高、非ST段抬高性心肌梗死的有效性与安全性已被证实。最新急性冠状动脉综合征（ACS）治疗指南已将ACS列为氯吡格雷的Ⅰ类A级用药指征。

　　与此同时，氯吡格雷抗血小板治疗增加冠状动脉旁路移植术（CABG）围手术期出血并发症风险，已成为不争的事实。多项研究发现，CABG术前5天内的氯吡格雷暴露与术后再次手术、出血、输血需求增加，胸液量增多，住院时间延长等不良事件相关。对于CABG围手术期抗血小板用药种类、剂量及起始时间，术前是否停药等，学术界观点不一。

　　我们在CABG环境下双联抗血小板治疗、“一站式”杂交冠状动脉再血管化的抗血小板治疗、基因多态性与抗血小板治疗等领域开展了一些尝试性研究，力图在国内不同疾病环境下、全面掌握抗血小板治疗的临床运用状况，进而制定符合我国国情的诊疗方案。

　　对于计划接受CABG的ACS患者，氯吡格雷的术前治疗应紧密结合患者个体状况慎重选用。对疾病严重程度、术后出血并发症风险、推迟手术的经济负担等，均应尽可能地作为参考因素。必要时，针对出血风险的血小板功能检查可提供有价值的提示信息。在出血并发症发生时，应有及时、有效的干预措施。

　　研究解析

　　最新发表的荟萃分析较全面总结了近年相关研究，对术后死亡率、心肌梗死、卒中、再次手术、输血、胸液量等指标进行了分析，结论值得思考。然而，该研究纳入的与CABG术前氯吡格雷应用相关的直接随机对照研究数量有限、部分研究样本量较小、终点事件发生率较低，也并未体现出CABG术前连续使用氯吡格雷作为抗血小板治疗方案的优效性，研究者也将不可规避的术后出血并发症风险寄希望于手术技术改进与经验积累。

　　因此，该研究结论仅可为相关科研工作或临床实践提供参考、而非实践性指导。

　　证据一览

　　● 现行指南建议，拟行CABG的高危ACS患者，在冠状动脉状况明确或手术计划撤销前，不应服用氯吡格雷；已服用者建议在术前5天（最好7天）停药；在手术需求更为迫切且出血风险可控时，可由经验丰富的外科医生行CABG。

　　● 北京阜外心血管病医院研究证实，双联抗血小板治疗有利于维持CABG术后的短期静脉桥通畅率。在CABG和经皮冠状动脉介入治疗中，双联抗血小板治疗获益大于出血并发症风险（CURE研究）。87%接受CABG治疗的ACS患者，在术前5天内有末次氯吡格雷用药记录（CRUSADE研究），提示指南与临床实践存在差距。 

　　(作者：中国医学科学院阜外心血管病医院 郑哲)