病例简介

　　病史和检查

　　病史 患者女性，76岁，发作性心前区疼痛（与活动相关）3年，此次因劳累后出现心前区疼痛入院。

　　患者有高血压病史4年，4年前曾患心肌梗死。既往检查提示右侧肾萎缩，有长期慢性腰痛病史。

　　检查 体格检查未见明显异常。心电图提示非特异性ST-T改变。

　　超声心动图检查提示，左心室肥厚（室间隔14.7 mm，后壁11.9 mm），其余各腔室及左室射血分数正常。

　　冠脉造影检查提示3支血管病变，右冠脉90%狭窄，前降支开口至接近中段弥漫性狭窄70%~80%，回旋支远端狭窄。

诊治建议

　　诊断 冠心病（陈旧性心肌梗死、劳力性心绞痛）。

　　治疗 建议行冠脉旁路移植手术，但患者梅毒抗体检查阳性，复查快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）和特异性梅毒螺旋体血清学检测结果均阳性，提示患者目前处于疾病活动期。考虑先予以苄星青霉素肌注1次/周，使用3周，等待手术。

临床情况

　　在等待手术的过程中，患者要求行冠状动脉内球囊扩张及支架置入术。

　　经股动脉途径行经皮冠脉介入治疗（PCI），成功置入3枚支架。因患者术中疼痛使用吗啡1次，夜间出现恶心、呕吐数次，血压达180/100 mmHg，心电图无改变，给予对症处理后症状缓解。患者次日起床后突发腰部疼痛，向右下肢放射，强迫左侧卧位、右侧屈髋屈膝位，腰椎压痛明显，活动后加剧，右下肢感觉减退。

　　处理

　　请骨科会诊，考虑椎间盘突出、椎管狭窄压迫神经，建议行CT检查。

　　CT结果 腰椎及椎间盘CT检查结果（图1）提示，L3~4、L4~5、L5~S1椎间盘膨出，L4~5水平椎管狭窄；腰椎退行性变；右侧腰大肌肿胀且结构紊乱，请结合临床；腹主动脉硬化。

　　骨科会诊意见 结合CT结果骨科医生考虑，患者为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症，建议绝对卧床休息，给予静脉20%甘露醇125 ml q6h，适当增加激素用量，如疗效不明显，可请麻醉科置管镇痛。

　　临床处理 经上述治疗后，患者疼痛症状有所缓解，可正常进食，但仍不能下床活动，继续给予止痛、脱水、激素治疗。术后5~6天，患者疼痛减轻但不缓解，检查发现其血色素下降，血红蛋白由11 g/dl降至6.6 g/dl，贫血面容。复查CT（图2和图3）结果提示，右肾周围、腰段脊柱右侧旁腹膜后、右侧髂窝及右侧盆腔多发血肿，腰椎退行性改变。考虑为腹膜后血肿，给予输血、停用抗凝药物（低分子量肝素）等处理后，救治无效，患者不幸死亡。

临床启示

　　首都医科大学附属北京朝阳医院 张建军

　　针对本病例，需要影像科、骨科和心内科等相关科室医生一同进行讨论，总结经验教训。

　　仔细阅读图1，CT结果显示椎间盘均匀膨出，尽管患者有腰椎椎管狭窄、慢性腰部疼痛病史，但患者于PCI术后突发剧烈腰痛，不应考虑由椎间盘突出所致。分析上述诊治过程，有以下几方面教训值得总结。

　　1. 心内科医生缺乏临床经验，PCI手术成功，患者突发腰背疼痛误认为患者腰肌或腰椎的问题，并未建立起经股动脉PCI可能出现腹膜后出血并发症的意识。心内科医生应拓展自身知识面，对于相关影像学检查结果应有所学习和了解，不应仅关注报告的结果。

　　2. CT报告结果未提供足够详细的信息，该报告中并未作出腹膜后血肿的诊断，仅提示腰大肌结构异常。

　　而骨科医生的思维也较为局限，在基于CT检查结果对患者进行评估时，仅考虑到与自身专业相关的范围（患者因PCI手术后使用抗凝、抗血小板药物，无法使用手术方法进行止痛），而并未对检查中有一定价值的信息给予足够重视（腰肌肿胀及结构紊乱）。

　　3. 诊治过程中未仔细观察患者的体征变化，患者于PCI术后突发剧烈腰部疼痛，在接受脱水、止痛治疗5~6天后症状仍未缓解，此时临床医生应积极考虑并警惕是否存在其他临床情况。

　　4. 未及时复查患者的血常规（只有入院当时、死亡前3天3次血常规检查的结果）。

　　5. 未认识到病情严重性，抢救措施不得力。虽然患者未出现腹胀、呼吸困难等，但出现神志淡漠，直至呼吸心跳停止而最终死亡。

　　台湾大学医学院附设医院 高宪立

　　这一病例会让我们学到很多，接受PCI治疗的患者术后出现腰痛，首先要考虑是否存在腹膜后血肿并尽早进行处理，因为其他原因所致腰痛大多不会出现生命危险。

　　另外，在一般情况下，进行常规PCI手术操作，术后患者冠脉血流很好，是否需要术后常规给予抗凝治疗，这个问题值得思考。

　　在台湾地区，对于这种情况仅是术中给予抗凝治疗，而术后仅给予抗血小板药物治疗，不再进行抗凝治疗。该患者术后一段时间的抗凝治疗使腹膜后出血的问题进一步扩大，导致患者救治无效最终死亡。

　　中国医学科学院阜外心血管病医院 杨跃进

　　此病例的教训非常深刻，对于经股动脉途径穿刺进行PCI治疗的患者，尤其老年女性，一旦出现腰痛，首先要考虑腹膜后出血。

　　如遇此类问题，在考虑进一步作何种检查以明确诊断前，应首先用手指压住穿刺点上方，避免继续出血，在肢体捆扎后再进行处理。须注意先止血，必要时输血，在避免严重不良后果、保证患者生命安全的情况下完善进一步相关检查。只要患者的生命还在，明确诊断只是迟早的事。[5231201]

■链接

　　外伤性腹膜后血肿的独立预测因素：女性、体表面积<1.8 m2、急诊、慢性阻塞性肺疾病病史、心源性休克、术前静脉给予肝素、术前给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、使用≥8F导管或血管封堵器。

　　发生腹膜后血肿患者死亡的独立预测因素：心梗病史、心源性休克、术前肌酐≥1.5 mg/dl，左室射血分数<50%。[J Am Coll Cardiol Intv 2010；3(8):845]