深入认识心率加快的危害及其机制

　　心率是测量简便、临床应用广泛的体格检查指标之一。近年来，人们越来越关注和重视心率（尤其是静息心率）加快对人类健康造成的威胁。大量研究已证实，静息心率加快与寿命、心血管疾病发生及预后密切相关，其潜在机制也越来越明晰（图）。

　　心率加快反映了自主神经平衡失调，单纯交感神经活性过高就可使动脉硬化急剧进展，直接增加心肌耗氧量，使动脉壁弹力纤维疲惫和碎裂。动物试验和临床观察均表明，心率加快会加速动脉粥样硬化斑块形成，使大动脉管壁僵硬。

　　此外，心率加快作为交感神经被激活的标志，还能导致多种代谢异常，包括代谢障碍、腹部脂肪堆积和胰岛素抵抗，后者又能通过交感神经介导使心率进一步加快。因此，心率加快者不仅常合并高血压，而且常伴有其他危险因素（如高血糖、高甘油三酯血症、肥胖和高胆固醇血症等）。

　　正确测量心率

　　正确测量心率才能识别心率加快，从而在必要时予以心率控制。以下是正确测量静息心率的七大要点。

　　● 测量前至少须休息5分钟。

　　● 测量前1小时须停止运动、进食咖啡、酒类和吸烟。

　　● 检查室内应安静，并保持适宜的温度。

　　● 被测者放松双腿，停止交谈。

　　● 测定30秒内的心率，经心电图检测更精确，并且应在测量血压后进行。

　　● 一般测定2次心率即可，若2次间差距明显宜增加测定次数。

　　● 若以研究为目的，应休息更长时间，并取卧位；临床上可取坐位，坐位较卧位心率可能加快1~2次/分。

　　合理控制心率

　　欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会于2007年在指南中首次提出，心率加快是心血管疾病重要的独立危险因素，能升高包括心血管疾病在内的所有疾病的死亡率。因此，重视心率控制，通过长期规律运动、合理药物治疗及对老年人活动进行正确指导等方式改善心率控制，具有重要的临床意义。

　　长期规律运动

　　静坐不运动、吸烟、过量饮用酒和咖啡均会增加交感神经活性，使静息心率加快。规律的体力活动能降低交感神经活性，同时增加迷走神经活性，有利于减慢心率、降低血压，并改善代谢功能。研究提示，每周3~4次、每次30~45分钟有氧运动的效果与β受体阻滞剂的疗效相似，可减慢心率10次/分，并使轻度升高的血压恢复正常。

　　ω3脂肪酸

　　研究表明，ω3脂肪酸有益于改善心率变异及压力反射的敏感性，但不少研究证明其减慢心率的效果有限，但这对冠心病患者可能极为重要。

　　β受体阻滞剂

　　一项涉及29项试验的荟萃分析表明，心梗后使用β受体阻滞剂能使心率减慢10.5%~22.8%，死亡率随之下降13%，但心率减慢14次/分以上者才有效，而减慢8次/分以下者则无效。某些β受体阻滞剂（如吲哚洛尔和普拉洛尔）无法明显减慢心率，故对再发梗死和死亡率无影响。心衰患者使用β受体阻滞剂（卡维地洛）后死亡率明显下降，心率>80次/分患者获益更大。

　　非二氢吡啶类CCB

　　非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）之一的维拉帕米具有扩张周围血管以及抑制中枢性交感神经、降低交感神经输出活性的作用。维拉帕米减慢心率的作用机制与另一种非二氢吡啶类CCB氨氯地平相似，但该药改善心率变异及压力感受器活性的效果优于氨氯地平。对于左室功能正常的患者，维拉帕米的负性肌力作用不会产生不良临床影响。对于高血压合并心梗患者，在无肺淤血的情况下，维拉帕米能明显减慢心率、降低病死率。

　　中枢性药物

　　某些中枢性药物（如可乐定、甲基多巴、胍乙啶等）能抑制交感神经活性，也有减慢心率的作用，但由于此类药物普遍具有中枢镇静、口干、男性性功能减退等不良反应，所以临床应用受到极大限制。

　　对急、慢性冠心病和心衰等心血管疾病患者，减慢心率对预后的改善作用已获证实，但目前无大规模临床研究探讨减慢心率对无心脏异常者的益处。因此，对心率处于何种水平必须处理尚无定论。医生在临床上首先要注意心率加快者是否存在缺氧、贫血、药物、甲亢等因素；其次要建议心率加快者改变生活方式，如减少咖啡和烟酒摄入等，在为高血压患者处方降压药物同时，还应在必要时予以减慢心率药物如β受体阻滞剂和（或）维拉帕米。总之，心率加快对心脏的危害日益彰显，其对预后的影响甚至可能超过血脂异常。心率加快作为一种测量简便并能有效控制的危险因素，应引起医生足够重视。

　　链接

　　除简单的心率测量外，临床上还有一些关于心率的无创检测指标。

　　心率变异性 该指标临床应用广泛，用于评估逐次心动周期之间的时间变异数，从而定量判断自主神经功能。

　　心脏变时性功能 主要通过运动试验来测定，根据运动时和恢复时的最大心率来评估心脏变时性功能。运动时预测最大心率值为（220-年龄）次/分，运动时心率<90%的最大预测值为变时性功能低下，但目前以运动时心率<85%的最大预测值作为变时性功能低下的判断标准，其与心血管疾病预后密切相关。对于目前无心血管疾病者，变时性功能低下也预示心血管疾病风险升高。

　　心率减速力监测 应用动态心电图将24小时内测得的心率变化，通过数字化自动处理系统描绘出以心动周期RR值为纵坐标的序列图， 从而定量测定迷走及交感神经活性。