我国一项调查显示，大城市支气管哮喘（简称“哮喘”）控制率不及50%，中小城市哮喘控制率更低。在冬季这个哮喘高发季节，我们特邀中日友好医院呼吸科苏楠教授组稿，结合典型病例介绍哮喘治疗中的抗生素滥用危害、袖珍式峰速仪对病情的监测作用、哮喘患者和家属的教育及心理疏导的重要性，以及心功能不全引起的慢性气喘与支气管哮喘鉴别要点等临床常见问题（详见04~07版）。

　　病例介绍

　　主诉 患者女性，25岁，因“咽部不适、咳嗽加重伴轻度气短，外阴严重瘙痒感，白带呈白色豆渣样5日”于2012年9月14日来我院就诊。

　　现病史 患者1个月前出现流涕、打喷嚏（5~8个/次）、鼻痒，咳嗽严重，夜间可咳醒数次，少许白痰，伴气短，无发热。白细胞计数5.6×109/L，中性粒细胞比例为62%，当地医院诊断为“感冒、急性支气管炎”，予阿莫西林/克拉维酸钾（静脉滴注）。

　　治疗4天后，患者症状加重，抗生素改为头孢哌酮/舒巴坦钠（静脉滴注），但症状仍未好转。医生考虑“喘息性支气管炎”诊断，予氨茶碱、地塞米松，并将抗生素改为美罗培南。此后患者症状缓解，并于治疗3天后停药。

　　8月30日，患者再次出现上述症状，血常规显示，白细胞计数11.2×109/L，中性粒细胞比例为75%，胸片无异常，当地医院考虑为呼吸道感染加重，停止静脉滴注氨茶碱、地塞米松，改为口服（地塞米松剂量为每次3 mg，3次/日；氨茶碱剂量为每次0.1 g，3次/日）,继续给予静脉滴注美罗培南，并加用罗红霉素。9月10日患者出现咽部不适，咳嗽稍加重伴轻度气短，外阴严重瘙痒感，白带呈白色豆渣样。9月14日来我院就诊。

　　既往史 患者反复咳嗽、咳痰5年，症状多于秋季加重，未到医院接受诊治。

　　查体 颊、舌、软腭可见散在的白色斑点。妇科查体：外阴肿胀，可见抓痕，阴道黏膜附有白色膜状物。 黏膜及阴道分泌物涂片检查均可见白色念珠菌。

　　辅助检查 外周血白细胞6.0×109/L，中性粒细胞比例为68%。支气管舒张试验阳性，第1秒用力肺活量（FEV1）2.43 L，FEV1较用药前增加28.9%（增加710 ml）。FEV1占预计值67.3%，

　　诊断 支气管哮喘； 念珠菌病及外阴、阴道念珠菌病。

　　治疗经过 因 霉菌感染，暂未予以吸入性糖皮质激素（ICS）治疗，予以孟鲁司特钠、茶碱缓释片，并停用抗生素及地塞米松，给予制霉菌素及氟康唑治疗，2天后 及外阴不适症状缓解，局部白斑消失。

　　停用抗真菌药物，哮喘治疗调整为吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂（ICS/LABA， 50 μg/250 μg） ，2次/日、每次1吸，沙丁胺醇气雾剂必要时吸入200 μg。

　　2周后复查，患者自诉吸入药物治疗后约5天咳嗽、气短症状完全缓解，复查肺功能：FEV1 3.38 L，FEV1占预计值93%，较16天前显著改善。

　　皮肤过敏原试验显示，屋尘螨及粉尘螨均为阳性（+++），蒿属花粉阳性（++）。

　　误诊误治分析

　　1. 此例患者本次发病症状为流鼻涕、打喷嚏、鼻痒，多属于过敏性鼻炎的临床表现。

　　2. 患者咳嗽、少许白痰伴气短，夜间咳醒，白细胞计数及中性粒细胞比例均正常，胸片未见异常，不支持呼吸系统细菌感染的诊断。

　　3. 结合患者症状特征：反复出现、发作具有季节性、伴有过敏性鼻炎表现；呼吸时伴有哨笛音，提示患者有气道痉挛的体征，医生须考虑支气管哮喘的诊断。

　　4. 患者接受阿莫西林/克拉维酸钾治疗4天后无好转，改为头孢哌酮/舒巴坦钠治疗，5天后症状加重，此时应该考虑治疗原则是否有误，而不应该继续更换抗生素。

　　5. 患者9月3日复查外周血白细胞及中性粒细胞升高，无明显咳嗽、咳痰表现，胸片亦未见异常，考虑呼吸道感染加重没有依据，白细胞及中性粒细胞升高的原因应考虑为地塞米松所致。

　　6. 患者后续治疗继续使用广谱抗生素及糖皮质激素，导致二重感染（ 念珠菌病及外阴、阴道念珠菌病），属于不当治疗。

　　7. 螨虫是常年性过敏原，秋季密度最高，蒿属花粉属于秋季花粉。该患者发病规律与螨虫、蒿属花粉浓度高峰季节相符。

　　8. 患者支气管舒张试验阳性，予规律吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂后患者症状及肺功能改善明显，进一步证实哮喘的诊断。

　　哮喘诊治现状

　　哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，多与变态反应性气道炎症有关，约70%的儿童患者和50%的成年哮喘患者可发现过敏原。对于未查明过敏原的哮喘患者，慢性气道炎症是非特异性的反应，而非细菌感染所致。

　　目前哮喘的诊断存在严重的漏诊、误诊现象，确诊患者的疾病控制率也欠佳。例如，本例患者属于哮喘发作，却被给予广谱抗生素治疗，不仅对哮喘的治疗没有帮助，而且接受较长时间的激素（静脉滴注）治疗，最终导致 念珠菌病及外阴、阴道念珠菌病。

　　诊断标准

　　1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染和运动有关。

　　2. 哮喘发作时，双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

　　4. 排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

　　5. 临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：① 支气管激发试验或运动激发试验阳性；② 支气管舒张试验阳性，FEV1较用药前增加≥12%（增加绝对值≥200 ml）；③ 最大呼气流量（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

　　治疗方案的制定

　　哮喘治疗方案的制定，首先须确定患者哮喘控制水平（表），若为未控制哮喘，常选用ICS/LABA，或ICS联合白三烯受体拮抗剂、缓释茶碱，或将ICS剂量增加；若为哮喘部分控制，则选择ICS或白三烯受体拮抗剂；若为哮喘控制，可仅予短效支气管扩张剂。患者均应在出现症状时使用短效支气管扩张剂。