纵观冠脉介入治疗的发展历程，与10年前相比，对经皮冠脉介入（PCI）术后双联抗血小板药物使用时间的推荐似乎又回到了原点。而霍勇教授并不认为这是一个简单的回归，他将其称之为一个高层次的循环。霍教授介绍道，以药物洗脱支架（DES）为例，10年前，美国食品与药物管理局（FDA）对置入DES后双联抗血小板治疗时间的推荐为3～6个月。2006年公布的BASKET—LATE研究结果，引起了广大学者对 DES支架内血栓的关注。该研究提示，由DES带来的靶血管血运重建率（TVR）降低的益处可能逐渐被DES迟发晚期支架内血栓的风险增加所抵消。同年，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的几项临床试验结果，也对DES的临床应用提出了挑战。上述研究结果的公布如重磅炸弹一般，在令人震惊之余，也引发了学界对延长双联抗血小板治疗时间的讨论，甚至建议应终身应用。随着人们认识不断深入，加上技术的改进及他汀类等药物的使用，人们逐渐发现支架内晚期血栓形成的风险亦并不似想象中般严重。因此，随后2年的指南推荐PCI术后双联抗血小板治疗时间为1年。根据目前研究证据，双联抗血小板治疗时间似还有再缩短的趋势，在应用新一代DES的情况下，与1年相比，使用双联抗血小板药物3个月的终点事件并无显著差异。霍勇教授认为，上述研究虽然随访时间较短，尚待更长时间随访的结果，但双联抗血小板药物的使用时间缩短已渐成趋势。针对这一问题，Smith教授则认为，最安全地应用抗血小板药物的时间即为遵循指南制定的时间。美国最新指南推荐，无论置入裸金属支架（BMS）还是DES，术后均须接受双联抗血小板治疗1年。[详细]

Cohn教授介绍，国际上多项前瞻性随机对照研究已证实，经皮冠脉介入治疗（PCI）在某些特定类型冠心病患者中有令人振奋的疗效。而在许多其他类型患者中，如合并188bet在线平台网址 的冠心病患者，有证据表明冠脉旁路移植术（CABG）的疗效明显优于PCI。当冠脉弥漫病变、同一分支多处狭窄时，如在狭窄处置入多个支架，必将损害支架远端的心肌功能。因PCI术后保证支架远端的左室收缩功能对患者的转归极其重要，同时我们不得不考虑，日后一旦须行CABG时桥血管吻合所需的空间。因此，在许多心脏中心，单一冠脉内可置入的支架数量正受到越来越严格的限制。在未来几十年里，根据患者和病灶特点将冠心病分型，并针对各种亚型评价和比较CABG和PCI的早期和远期疗效，为患者选择最佳个体化治疗方式、提供更丰富和详实的循证医学证据，仍将是研究热点。胡盛寿教授谈道，2012年公布了ASCERT研究随访4年的结果，提示对65岁以上、2支或3支冠脉病变、无急性心梗症状的患者，CABG组死亡率显著低于PCI组。FREEDOM研究亦证实，对188bet在线平台网址 和进展期冠心病患者，CABG疗效优于PCI。上述结果提示，CABG仍具有PCI不能完全替代的位置。同体外循环（on-pump）相比，非体外循环（off-pump）CABG的优点、风险和早中期结果仍无定论。2012年发布了2项随机对照研究结果，CORONARY研究提示，on-pump和off-pump两组术后30天全因死亡无显著差异，off-pump组术后血制品使用率、围术期出血再手术率、急性肾损伤和呼吸道并发症发生率显著较少；术后早期重复血运重建率显著升高。ROOBY研究提示，与on-pump相比，off-pump组术后有效血运重建率较低，术后1年不良事件发生率较高。上述结果提示，off-pump在近期有优势，但远期可能增加心血管事件。[详细]

谈到慢性心衰药物治疗领域进展，黄教授认为不得不提的药物是伊伐布雷定和醛固酮受体拮抗剂，Greenberg教授表示认同。黄教授指出，2012年，伊伐布雷定这种新药治疗慢性心衰的疗效获得肯定，其主要依据为SHIFT及其分支研究。欧洲心脏病学会（ESC）在指南中推荐该药用于已接受循证剂量有效药物[如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂]治疗心率仍≥70 次/分的患者，或不能耐受β受体阻滞剂者。Greenberg教授补充，伊伐布雷定降低心衰患者心率、改善射血分数降低心衰患者病程进展是毫无疑问的，对单用β受体阻滞剂不能有效控制心率或β受体阻滞剂其他效应（如降压）限制其剂量滴定者，伊伐布雷定可作为一种补充用药。关于醛固酮受体拮抗剂，Greenberg教授指出，相关研究显示，在ACEI和β受体阻滞剂基础上，其可作为射血分数降低心衰患者的一线用药。黄教授亦提到，既往该类药物只适用于纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级者，根据EMPHASIS研究，其适应证扩大至NYHAⅡ级。RALES、EPHESUS和EMPHASIS研究提示醛固酮受体拮抗剂对伴收缩功能异常的心衰患者有效，Greenberg教授希望上述研究结果可推动其在合适患者中更广泛应用，并指出未来几年或许可自TOPCAT研究结果了解这类药物在射血分数保留心衰患者中是否安全有效。黄教授补充，对上述药物的认识使得慢性心衰治疗流程因此改变：先以利尿剂消除液体潴留，继而应用可改善预后的药物（主要为ACEI和β受体阻滞剂）并以滴定方法使其达目标剂量或最大耐受剂量；效果仍不满意时，首先推荐加用醛固酮受体拮抗剂，而既往则是较平衡地推荐地高辛（适用NYHAⅡ级）、醛固酮受体拮抗剂（适用NYHAⅢ～Ⅳ级）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB，适用NYHAⅡ～Ⅳ级）。[详细]

CONFIRM试验首次证实心房颤动（房颤）维持可能与局灶激动或房颤转子（FIRM）有关，对房颤患者，针对FIRM的消融联合传统消融可获得较单纯传统消融更高的成功率，其意义得到两位教授肯定。Day教授认为其带动了识别和标测房颤转子和驱动子的其他技术设计。张教授同意并补充，其对提高经导管消融治疗房颤、尤其是持续性房颤的成功率意义重大，在研究治疗目标的同时对机制的探寻也更深入。治疗：用药仍在权衡，技术不断创新。欧洲心脏病学会（ESC）在房颤处理指南中已将导管消融作为一线治疗。张教授指出，就我国而言，药物仍是房颤主要治疗手段；对阵发性房颤，在国内领先中心由经验丰富术者行导管消融可作为一线治疗。华法林是目前预防房颤脑卒中和血栓栓塞事件的首选，但其局限性限制了临床应用；新型口服抗凝药无须监测，可更有效减少出血，但价格贵、无监测指标和有效拮抗剂，在我国能否取代华法林还待验证。房颤节律与频率控制也频遭探讨。Day教授提起，《循环》（Circulation）一项研究报告，在房颤患者中，节律控制策略与卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）发生率低相关，该获益在卒中中危或高危患者中尤其显著。张教授评价，房颤最终一定是以恢复窦性心律为理想目标，只有如此才能达到恢复心功能和预防卒中目的。虽然AFFIRM研究曾显示房颤节律控制和室律的远期影响相同，建议不必过分强调节律控制，但其在研究人群和节律控制方法方面存在局限性。随着治疗手段改进，节律控制应成为最重要目标。[详细]

据葛均波教授介绍，自2010年PARTNER研究结果公布以来，TAVI引起了国际心血管同行的高度关注，TAVI也取得突破性的发展。截至目前，全球已实施6万多例TAVI手术。国内至今已有数家医院累计开展近40例TAVI手术，积累了一定经验。2012年，TAVI相关研究取得较大进展。FRANCE -2及PARTNER-A研究2年随访结果为TAVI提供了更多证据，再次证实TAVI在高危主动脉瓣狭窄（AS）患者中的疗效，而吕迪格·朗格（Ruediger Lange）等在低危患者中的研究则为在低危患者中实施TAVI带来希望。基于目前令人鼓舞的研究证据，2012美国多学会TAVI专家共识及欧洲心脏病学会（ESC）心脏瓣膜病管理指南对TAVI治疗作出了建议。美国多学会TAVI专家共识建议对符合以下条件的患者行TAVI：重度症状性、三叶性钙化性主动脉瓣狭窄（CAS），解剖适合TAVI，预期寿命＞12个月，外科手术禁忌；对于外科手术高危[PARTNER研究标准：美国胸外科医师学会（STS）评分≥8分]且解剖适合的患者，TAVI可作为外科手术之外的另一种合理选择。ESC心脏瓣膜病管理指南提出，重度症状性CAS、“心脏团队”认为不适合外科手术、预期寿命＞12个月、预计TAVI术后生活质量可以改善的患者为TAVI的Ⅰ类适应证（B级证据），而适合外科手术的高危、重度症状性AS，但“心脏团队”根据患者的个体危险分层及解剖合适性倾向于实施TAVI术的患者为TAVI的Ⅱa类适应证（B级证据）。[详细]

2012年5月以来，欧洲7国及ESH陆续出台立场声明，总结现有经验，指明研究方向，规范经皮导管射频消融去肾交感神经术（RDN）健康开展。我国复旦大学附属中山医院、中国医学科学院阜外心血管病医院等也就RDN在中国应用的可能性做了初步尝试与研究。6月19日，《中国医学论坛报》邀请高血压、心脏介入、肾病领域多位权威专家，就“RDN在中国的知与行”展开研讨。适应证是讨论焦点之一，专家认为，只有经有资质专科医生判定的难治性高血压患者，才可考虑作为RDN适用人群，并强调须认真排除继发性高血压和影响降压药疗效的因素。HTN-3研究（计划纳入530例患者、采用动态血压监测、对照组接受假手术）目前正在进行。谈到RDN，Mancia教授首先对其治疗难治性高血压的广阔前景予以肯定。关于受到广泛关注的原因， Zanchetti教授指出，不仅是因为有相当多患者血压很难降至靶目标，而且还涉及病理生理机制。但三位教授一致认为，RDN目前仍需更多研究证据支持。至于具体需在哪些方面开展研究，三位教授发表了各自观点。Mancia教授认为以下数据是必需的。首先，鉴于会对肾动脉造成一定损伤，须获得长期疗效和安全性数据。其次，目前关于去神经降低动态血压有效性的证据有限，仍需更多相关数据。再次，应阐明去神经后为什么患者需服用的药物仍与之前类似。最后，近期研究显示多药治疗可能标志着心血管风险不可逆，那么对难治性高血压患者，降压是否可减少心血管事件，血压须降至多少才会减少，均须证实，这可能是最重要的一点。
Zanchetti教授提到，虽然Symplicity-1和Symplicity-2研究提供了支持性数据，但仍需基于动态血压监测的安慰剂对照研究，以明确入选患者确实为难治性高血压，并在降压效果中排除“白大衣”因素干扰。究结果能回答目前的一些质疑。[详细]