专家提醒，绝经后女性骨量快速下降，应及早诊治，因为一旦发生骨折，致残率高，严重影响生活质量。

而且，骨质疏松的治疗是一个漫长的过程，服药后3——6个月起效，疗程持续3——5年甚至更长，治疗过程中依然有骨折的风险。

▲ 骨质疏松的疼痛通常在没有受到

明显的外伤打击下无缘无故地自动发生

▲ 髋部骨折发生后1年内，

20%的患者死于各种并发症，存活者约半数残疾

绝经后“周身骨痛”要警惕

骨质疏松症是一种慢性病，可以从绝经早期持续到老年期的全过程，骨量下降的程度随着年龄的增长日渐加重。骨质疏松的患者80%是女性，多数在绝经初期骨量快速下降，这是雌激素急剧下降的结果。

近年来，女性骨质疏松还有年轻化的趋势，有的女性在40多岁骨量就已经明显低下。蔡冬梅称，这与现代生活方式有关，例如人们工作繁忙应酬多，出门就坐车，户外活动少，体力锻炼不足;饮食方面减肥或者纯素食，导致蛋白质摄入不足。

骨质疏松造成的疼痛不典型，经常与其他疾病混淆。蔡冬梅称，关节损伤、肌肉劳损、脊柱曲线不正常，甚至走路、站立久了，也会产生类似的疼痛。

如果是单纯的骨质疏松疼痛，治疗3个月后症状明显减轻，但其他原因的疼痛却不会因服用抗骨质疏松药物而缓解。

在另一方面，有些骨质疏松患者不一定会感到疼痛，他们可以没有什么症状，在体检或X光检查时发现有骨质疏松，意味着骨量已经丢失了30%以上。

骨折者再次骨折的风险比别人高3倍

对于骨质疏松的患者而言，比疼痛更加可怕的是骨折。当患者的骨密度减少2.5个标准差以上，就可诊断骨质疏松症，他们容易在没有太大的外力作用下发生“脆性骨折”。

蔡冬梅提醒，只要有过一次骨折，就容易出现再次骨折，再次骨折的风险比普通人高3倍。骨折的部位常见的有腰椎、髋关节以及前臂远端，受力方向不正常的骨头导致骨折，如侧弯的脊柱，患者搬、背东西等姿势习惯不良也会增加骨折的风险。

骨质疏松骨折的手术修复难度较高，钢钉容易松动，各种不良反应增加，例如影响到关节而致残，活动受限还会影响到心肺功能，增加致死率。骨折患者的行动力下降，有的需要长期卧床，增加了家庭和社会的负担。

以髋部骨折为例，发生后40%的患者不能独立行走，60%一年后仍需要帮助，33%失去独立生活能力或需要入住疗养院，骨折后1年内死于各种并发症者达20%，而存活者症约50%残疾。

蔡冬梅称，骨质疏松可导致松质骨、负重骨发生微小的骨折而变形，导致身高变矮甚至驼背，影响体态美。这些患者日常活动如逛街购物、带小孩都会觉得“好累”。

3~6个月起效期仍然容易骨折

国内骨质疏松症的发病年龄早，很多人还没退休就“周身骨痛”了，大多选择忍受。

为了避免绝经后骨量减少，进而导致骨折，蔡冬梅提醒女性积极去社区医院或者体检中心进行骨质疏松筛查，及时发现骨量减少以便及早干预，“女性的骨骼健康要从年轻的时候开始关注。”

抗骨质疏松的药物可以很快抑制骨破坏，而骨量的增加需要时间，要求持续服药3——5年，达到骨量增加、骨小梁的重塑才能降低骨折风险。

▲ 在理想状态下，

早期治疗可以让患者恢复到正常骨量的90％以上；

▲ 中等程度的骨质疏松经过及时干预，

3—5年后可恢复到正常骨量的70%——80%；

▲ 但是，严重的骨质疏松患者骨小梁大量断裂、形成空洞，就很难填回去了，

药物治疗对骨量升高的效果不尽理想。

这些严重患者可能要用到促骨形成的药物治疗，费用较大。

在生活保健上，建议女性：

▲ 不要长时间呆着不动，多到户外享受阳光。

▲ 适当进行承重、对抗性的运动，运动量不一定需要很大。

▲ 饮食上不能过度节食减肥，因为低体重也是骨质疏松症的一个诱发因素。

▲ 合理补充维生素D，每日400——800国际单位（IU）为宜，检查血清25-羟维生素D可以判断维生素D补充是否充足。

医学指导：中山一院骨质疏松诊疗基地负责人、副主任医师蔡冬梅

记者：伍君仪

来源：广州日报

以下内容来自《图表式临床风湿病学》。

原发性骨质疏松症的危险因素

因素	说明
主要因素 遗传因素	原发性骨质疏松症及其骨折的发生主要取决于青年时期建立的骨峰值和此后随年龄增加而出现骨量丢失的速率 种族:高加索人与亚洲人患病率高,而非裔美国人的患病率最低
	家族史:有家族史者易患,有髋骨骨折的家族史者易患
	瘦小体型与低体重(＜127磅，约57.6kg):瘦小体型和低体重人群比高大体型和高体重人群易患
生活方式	饮食中缺乏钙或者有导致钙丢失的高蛋白饮食
	缺乏运动导致骨骼的废用性吸收
	过度酗酒和摄入咖啡因
	吸烟可刺激雌激素向无活性形式转化,戒烟可逆转发生骨质疏松症的危险性 缺乏日照
妇科因素	初潮延迟
	月经周期紊乱(孕激素生成不足或运动诱发所致)
	子宫切除
	哺乳期延长 绝经前雌激素缺乏(闭经＞1年或＜45岁绝经)
营养与摄取食物异常	长期钙摄入少
	蛋白质摄入不足或摄入过多(钙排泄增多),维生素C缺乏
内分泌因素	雌激素缺乏:是绝经后骨质疏松症的主要原因
	老年性钙离子吸收障碍,甲状旁腺素水平代偿性增高
	降钙素减低
	1,25-二羟维生素D3减低 低睾酮水平(男性)
其他因素	健康状况低下,痴呆,视力障碍,神经系统疾病,,脊柱侧弯等

一、概况

类风湿关节炎合并骨质疏松的发生率非常高，我国的研究发现，类风湿关节炎患者骨质疏松及骨密度下降的发生率明显高于健康人群，其中类风湿关节炎患者中有42%合并骨质疏松，而健康人群占36%，而韩国的研究显示，类风湿关节炎患者中有52%合并骨质疏松。

骨质疏松是类风湿关节炎患者常见的临床合并症。主要特征是：单位体积内骨量减少、骨的微结构变化、骨皮质变薄、骨小梁数目减少、骨髓腔增宽、骨强度减低和易于骨折。类风湿关节炎患者中骨质疏松好发部位是腰部和髋部。

当类风湿关节炎合并骨质疏松时，其治疗难度加大，医疗费用增加，患者生活质量明显降低。类风湿关节炎合并骨质疏松显著影响患者的日常生活，如有研究显示，上肢的骨质疏松显著影响患者的穿衣、吃饭、伸展、握持等行为和功能。

骨质疏松性骨折的后果严重，骨质疏松性骨折导致病残率和死亡率增加，治疗和护理费用巨大;髋部骨折后，40%不能独立行走，60%一年后仍需要帮助，33%失去独立生活能力或入住疗养院;髋部骨折一年内，死于各种并发症者高达20%，而存活者约50%致残。

二、机制

1、炎症诱导骨吸收

(1)RANK/RANKL/OPG系统，RANK/RANKL促炎细胞因子是破骨细胞的最终介质，调节破骨细胞的生成;RANKL通过细胞间的相互作用识别破骨细胞表面的类风湿关节炎NK受体，这一过程对于破骨细胞的分化、激活和生存非常重要;OPG通过与OPGL、RANKL竞争性阻断RANKL与RANK的结合，进而发挥抑制破骨细胞分化成熟，诱导破骨细胞凋亡的作用;RANKL/OPG失衡是类风湿关节炎合并骨质疏松的重要因素。

(2)巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)及肿瘤坏死因子α：巨噬细胞集落刺激因子与破骨细胞前体细胞相结合，使前体细胞数量增加并通过RANKL的作用分化为破骨细胞;巨噬细胞集落刺激因子基因在类风湿关节炎内皮细胞高表达。肿瘤坏死因子α可诱导骨髓基质细胞产生RANKL、M-CSF和IL-6等细胞因子，促进破骨细胞的形成和活化;肿瘤坏死因子α有明显的抗破骨细胞凋亡的作用，延长其寿命。

2、糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）与骨折发生显著相关

糖皮质激素诱导的骨量流失与治疗累积剂量呈强相关，使用剂量越高，骨密度下降越快。

三、治疗

1、定期检查

类风湿关节炎患者在早期就发生了骨骼变化，而且在早期的骨密度的下降比晚期更加明显;可以通过双能X线吸收仪检测到早期病变;对于类风湿关节炎患者，应该进行定期的身体检查，以便在早期就能发现骨骼的变化。

2、锻炼身体

3、抗骨质疏松药

抗骨质疏松药物包括雌激素、双磷酸盐、钙和维生素D3制剂等，不管是类风湿关节炎本身引起的骨侵蚀还是大剂量糖皮质激素引起的骨丢失，服用抗骨质疏松药物都可以有效减少骨量的丢失。对于糖皮质激素性骨质疏松，应严格控制糖皮质激素的用量。

4、生物制剂

以在类风湿关节炎造成骨质疏松的各个环节中起主要作用的细胞因子为靶点进行针对性的治疗，从而达到尽量大的可能减少类风湿关节炎患者骨量丢失的目的。其中IL-6拮抗剂等生物制剂治疗类风湿关节炎合并骨质疏松具有显著效果。IL-6拮抗剂抑制破骨细胞生产，使用托珠单抗显著改善类风湿关节炎合并骨质疏松患者的骨密度。

5、生物活性小分子

分子量在180～480道尔顿的超级小分子肽，具有特殊生物活性功能，对类风湿关节炎病理病机的治疗作用针对性强，生物相容性提高，更加容易吸收和利用，效果更加持久，并大大降低了分子的免疫抗原性，有效预防抗宿主病。

皮肤合成或食物来源的维生素D，先在肝脏被25-羟化酶羟化为25(OH)D，然后在肾脏和外周组织被1-羟化酶进一步羟化成1，25(OH)₂D，即活性维生素D，其与维生素D受体结合后发挥生理功能。保持适当的维生素D水平，对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险是有益的。因此，在骨质疏松治疗领域，维生素D一直与钙剂一起作为基础预防和治疗药物。在使用维生素D时，这三个须知您了解吗？

须知一：使用前了解维生素D水平

25(OH)D与血清中的维生素D结合蛋白结合，这是维生素D在体内循环中最丰富、最稳定的存在形式，因此被用来评价人体的维生素D水平。我国《维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014版）》指出，血清25(OH)D＜30 nmol/L（2.5 nmol/L=1 ng/mL），为维生素D缺乏；②血清25(OH)D为30～49.9 nmol/L，为维生素D不足；③血清25(OH)D≥50 nmol/L，为维生素D足够。需要开始用抗骨质疏松药物治疗（如双磷酸盐、降钙素等）的患者，最好在用药之前将血25(OH)D调整到75 nmol/L。

须知二：选择合适的维生素D制剂

维生素D对人体的有益作用，均与25(OH)D水平直接相关，其对骨骼以外的抗癌、调节免疫作用更需要充足的25(OH)D水平作为原料支持。目前市面上的维生素D制剂有普通维生素D（D₂和D₃）以及维生素D类似物［1-α-OH-D₃和1，25(OH)₂D₃］。维生素D在肝脏被25-羟化酶羟化为25(OH)D，因此，提高血清25(OH)D水平的最佳途径是补充普通维生素D。维生素D₂或D₃经过2次羟化方能成为具有活性的1，25(OH)₂D，因此适合肝肾具有正常的羟化功能的患者。另外，目前大部分研究认为补充维生素D₂需要更大剂量才能与维生素D₃等效，故维生素D₃可优先选用。

在维生素D 类似物中，1-α-OH-D₃只需在肝脏完成25-羟化便能转换为活性维生素D，即1，25(OH)₂D，1，25(OH)₂D₃直接发挥作用，二者适用于肾脏功能不全、1-羟化功能受损的患者，而应用1-α-OH-D₃的前提是肝功能正常。当血清25(OH)D浓度下降时，机体仍可通过肾脏增加1-羟化酶的合成和活性来使1，25(OH)₂D保持正常甚至稍高水平，因此一般不容易发生1，25(OH)₂D缺乏。另外由于1，25(OH)₂D与受体的亲和力极强，经外源性过量补充后有发生高钙血症和高尿钙的风险。

在减少非椎体骨折和跌倒方面，现有的系统评价显示，维生素D类似物比普通维生素D略有优势，但由于缺少头对头的随机对照试验，其有效性还有待进一步证实。而1，25(OH)₂D₃增加高钙血症风险显著高于普通维生素D。因此，维生素D类似物可用于高龄、高跌倒风险或伴有肝肾功能不全的患者，以快速改善症状和肌肉功能。长远来看，肝肾具有正常的羟化功能的话，还是需要补充普通维生素D，使25(OH)D达标，以发挥其抗癌、调节免疫、改善代谢的功能。

须知三：剂量须合理，监测有讲究

我国2011版《原发性骨质疏松症防治指南》建议，在治疗原发性骨质疏松时，维生素D每日补充剂量800～1200 U/d。补充方法可以采用口服制剂。由于维生素D为脂溶性，需要脂肪帮助吸收，推荐在饭后服用。在没有口服制剂出售的地区，可以在患者肝肾功能正常的前提下选用维生素D₃针剂（300000U/支），每3个月肌注1次。最理想的是，将血25(OH)D调整到前面所说的75nmol/L，尤其是用抗骨质疏松治疗时。对于维生素D缺乏的患者可每周补充50000U维生素D₃，连续补充4～6周，然后开始进行抗骨质疏松治疗。小剂量维生素D类似物也可运用，1，25(OH)₂D₃的常用剂量为0.25～0.50 μg/d，1-α-OH-D₃的剂量为0. 25～1. 00 μg/d。

使用维生素D的患者应该监测血钙和尿钙，及时调节剂量。由于 25( OH) D 的半衰期为15～20 d，所以对于应该每3个月监测1次，且在达到75 nmol/L以前应保持监测，达标后的维持量可个体化用药。

骨质疏松的后果也远比人们想象的严重：20%的老年人在骨折后的一年内死亡，50%的人从此失去了独立生活的能力。

幸运的是，你可以采取一些措施来预防骨质疏松的发生。如果已经患有骨质疏松，早期发现和适当治疗可以延缓甚至逆转疾病的发展，预防骨折。

这一期文章，以克利夫兰诊所的《骨质疏松患者指南》为基础，参考补充了其它相关资料，希望可以增加你对骨质疏松的了解，帮助你和医生一起选择最适合的预防和治疗方案。

一

我们的骨头

我们的骨头外面是一层坚硬的壳，包裹着里面的骨小梁(一种海绵状的骨组织）。健康骨骼的内部结构类似海绵，除了支持身体和保护重要器官之外，骨头还储存钙等矿物质。骨骼是我们身体里最大的钙仓，90％以上的钙储存在这里。我们的骨头处在不断的重塑的过程中，分解旧的，生成新的，来供应身体的需要，修复受损的部分，保持骨骼的强壮。在25到30岁之前，新生的骨组织超过分解掉的骨组织。而在更年期妇女中，骨骼的分解则超过了生成，导致骨质丢失。在骨质疏松症患者中，骨质更是加速地丢失。

二

什么是骨质疏松？

骨质疏松症是一种让我们的骨骼变得脆弱的疾病。虽然我们不知道引起骨质疏松症的确切原因，但是我们知道它的发展进程。当骨质疏松症发生时，骨骼的内部结构变得脆弱，骨头的质量和力量都被削弱，很容易导致突然和意外的骨折。

三

骨质疏松的危险因素

女性骨质丢失的速度在绝经期后加快。虽然50岁以上的女性患骨质疏松症的风险最大，但是这种病可以发生在任何年龄。

这些都是骨质疏松症的危险因素：

•年龄

•性别,尤其是绝经期后的白人和亚洲女性

•体型瘦小

•骨质疏松症家族史

•绝经期过早（45岁以下）

•神经性厌食症或贪食症

•低钙饮食

•使用某些药物，如皮质类固醇和抗惊厥药，一些治疗乳腺癌和前列腺癌的药物

•男性睾酮水平低下

•缺乏运动

•吸烟

•过度使用酒精（每天超过三杯酒，啤酒或白酒）

•其它疾病，比如肠道问题，肾脏问题，激素问题，肾结石，肝病

•器官移植接受者

可以看到：即便没有任何疾病，身材娇小，不爱运动，不肯晒太阳的亚洲女性已经是高风险人群。

四

男性也会骨质疏松

虽然骨质疏松症在女性中更常见，但这不仅仅是一种“女性病”。事实上，20％的骨质疏松症发生在男性，相当于大约200万美国男人患有骨质疏松。50岁以上的男性中，每八个人中就有一个可能会患骨质疏松症。

骨质疏松症在男性中相对少见是因为男人的骨骼比较大。骨质丢失在男性中开始比较晚，并且速度没有那么快。他们也没有明显的跟骨质丢失相对应的激素变化。

但是，预防和治疗骨质疏松对男性同样重要。不治疗的后果可能会很严重。例如，估计每年有8万名男子摔断股骨，他们在接下来的一年内死亡的概率要比女性高。研究发现，大约20％的女性在股骨骨折后的第一年内死亡，而男性则是这个数字的两倍。

五

骨质疏松的症状

骨质流失通常悄悄地发生，没有明显症状。

随着骨质疏松的加重，会有背部疼痛，驼背，变矮等症状，容易发生骨折。

六

为什么必须重视骨折？

骨质疏松导致的骨折，对老年人来说，是个很严重的问题。骨质疏松可以导致任何部位的骨折，但是在股骨近端，脊柱和手腕处最常见的。

股骨骨折尤其危险，大约20％的患者在确诊后一年内死亡。大约一半股骨骨折的病人最终会失去独立生活能力，需要他人看护。

所以，最好是在出现任何骨质疏松的症状之前就进行早期评估，开始预防或治疗，防患于未然，避免发生骨折。

七

骨质疏松的诊断

通过骨密度检查可以知道我们的骨头是否健康。

Dual-Energy X-ray Absorptiometry(DEXA,双能量X射线吸光度计）是目前最准确的检测骨质疏松的方法。这个检查以X射线为基础，使用微量辐射来测量骨密度。脊柱，髋关节，腕部是最常检测的部位。

检查过程跟拍X线光片差不多：换上医院的衣服，躺下，由受过专门训练的技术员操作，不需要打针或者注射任何东西。只需要10-15分钟就可以测出股骨和脊柱的骨密度。病人接受的辐射只有常规X线胸片的1/10。结果由放射科医生解读并将报告发给你的医生，你的医生会跟你讨论检查结果。

DEXA检查有助于发现骨质疏松，确定骨质流失的速度并预测骨折的风险，也可以用于跟踪疾病的发展和监测各种治疗方法的疗效。

在药店或者零售店里你可能见过测脚后跟的骨密度的超声仪。虽然超声仪也可以预测一定的骨折的风险，它比DEXA还是差一些。另外，超声仪无法测量股骨和脊柱的骨密度，而这两个部位的骨折是危害最大的。还有一点，超声仪并没有被批准用于多次测量来追踪骨密度的变化。

骨密度测试结果的报告是一个数字，称为“T值”，这个数字是用你的骨密度跟一个健康的30岁的成年人的骨密度相比而计算得来的。

那么，怎样解读T值呢？世界卫生组织(WHO)这样解释：

•T值>=-1.0：正常骨密度

•T值在-1.0——-2.5：骨密度低下

•T值<-2.5：骨质疏松

骨密度低下并不等于你患有骨质疏松，但如果骨质继续流失的话，你有很大可能会患骨质疏松症。

八

哪些人需要做骨密度检查？

美国骨质疏松症协会，美国临床内分泌医生协会和美国内分泌学会都建议以下这些人做骨密度检查：

•65岁以上的女性

•70岁以上的男性

•50岁以后有过骨折的人

如果有前面提到的骨质疏松的危险因素，应该提早做检查。

九

如何预防骨质疏松？

在25岁至30岁之前建立尽可能强壮的骨骼是最好的预防中老年时期骨质疏松的方法。但是，在任何年龄段，良好的营养和健康的生活方式都可以帮助预防骨质疏松或减少骨质疏松对生活的影响。

下面这些指南有助于构建和维护强壮的骨骼：

富含钙和维生素D的平衡饮食

钙很重要，维生素D有助于钙的吸收利用，所以两者都要有。

一般来讲，绝经前的妇女和70岁前的男性每天需要1,000-1,200毫克的钙，绝经后的妇女和70岁以上的男性每天需要1,200-1,500毫克的钙。

下面的表格列出了2010年美国医学学院推荐的各年龄段成人的钙的摄入量和最高摄入量，供大家参考。

食物中最好的钙的来源：

•奶制品，包括牛奶，奶酪，酸奶，布丁

•绿色蔬菜，比如西兰花，菠菜

•海产品

•豆类

维生素D

美国国家骨质疏松症基金会建议每天摄入800至1,000 IU的维生素D。下面的表格列出了2010年美国医学学院推荐的各年龄段成人的维生素D的摄入量和最高摄入量，供大家参考。

食物中最好的维生素D的来源：鸡蛋，鱼类和强化奶。

我们的身体自己会生产维生素D，但是需要阳光和皮肤的参与。所以，没事多晒晒晒太阳(让太阳晒到皮肤上）。在北方的冬天，日照少，很多女性维生素D偏低。可以测测血液中维生素D的水平，需要时及时补充。

经常锻炼

每周至少三到四次，每次30分钟的负重运动-步行，慢跑，负重训练等。游泳是对心肺功能很好的，但是对预防骨质疏松没有帮助。

健康的生活方式

吸烟和过量饮酒都会降低你的骨密度。“戒烟，控制饮酒”，这两点怎么强调都不过分，很多的疾病，心脏病，各种癌症，骨质疏松等都跟吸烟和过度饮酒有关。

一定要防止摔跤

千万不要小看摔跤。根据美国疾控中心的数据，在65岁以上的人群中，摔跤是引起各种致命和非致命损伤的主要原因。2014年，大约80万老年人因为摔倒而住院，两万七千人最终死亡。这也是为什么由Medicare医疗保险支付的年度体检中包括了对摔跤风险的评估。如果医生不问的话，只有不到一半的人会告诉医生他们曾经摔倒过。

意外跌倒常常导致骨折，不仅会限制你的活动，甚至会导致丧失独立生活能力。如果已经患有骨质疏松症，那么避免摔跤就极为重要，特别是你有站立不稳的感觉或者有过摔跤的历史。

这些预防措施可以减少你在家里摔倒的可能：

•家居保持整洁，减少地上的东西

•地板上没有暴露的电源线。

•在浴缸，淋浴墙上，厕所旁边安装扶手。

•良好的照明。

•地板上不能太滑也不要铺毛绒绒的地毯。

•如果经常摔倒，可以买个臀垫来保护。

•物理治疗和平衡训练有助于防止跌倒。

十

骨质疏松的治疗

治疗计划通常包括饮食上多摄取富含钙的食物，钙补充剂和维生素D，负重运动计划，必要时还包括药物治疗。

什么时候要考虑药物治疗呢？

医生会根据你的危险因素和骨密度T值来决定你是否需要药物治疗。一般来讲，下面这些情况医生会推荐药物治疗：

如果T值在-1.0——-2.5，同时有其它危险因素或者股骨/椎骨骨折的历史，推荐药物治疗

如果T值<-2.5，推荐药物治疗

已获批准用于治疗骨质疏松症的药物大致分为两类：一类是抗再吸收药物(减缓骨质分解),另一类是合成代谢物（加速骨骼形成）。下面的表格列出了常用的一些药物。很多其它选择正在研究过程中。

根据你的骨质疏松的严重程度，性别，已知的药物副作用和你个人的其它健康状况，你的医生会帮你选择最合适的药物。

十一

结束语

骨质疏松是很普遍的疾病。不仅影响形象还可以严重影响生活质量。亚洲女性是高危人群。预防骨质疏松要从年轻时就开始，平衡的饮食，规律的运动，健康的生活习惯。必要时看医生，药物治疗。

愿你，有坚强的内心，也有坚强的骨骼。

Reference

1.www.nof.org

2.http://www.cdc.gov/steadi/.

3.Endocr Pract.2016;22(Suppl 4):1-42.doi:10.4158/EP161435.GL.

4.Cleveland Clinic health essentials articles.