风湿免疫病包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性血管炎、肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、自身免疫性肝病、脊柱关节病、类风湿关节炎等多种疾病，由于其病情的复杂性和对合并用药的不了解，部分肿瘤医生会对同时进行化疗和风湿免疫病的治疗产生担心。本文将通过具体病例来系统地阐述肿瘤患者合并风湿免疫病时的治疗原则。

        病例介绍

        病例1

        患者，男，60岁，因“皮疹3个月，吞咽困难2个月”于2014年8月26日入我院治疗。

        现病史 患者于2014年5月无明显诱因出现头面部、颈部及上胸部、背部、双上臂伸侧成片红色斑丘疹，伴瘙痒、疼痛。6月末出现四肢近端肌肉无力、疼痛，不能梳头，持筷、蹲起困难，病情逐渐加重，并出现吞咽困难，表现为进干食困难、进流食呛咳，以及活动后气短。当地考虑“皮肌炎”，予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉点滴，症状明显缓解，5天后改为甲泼尼龙片16mg维持。

        既往史 高血压病，规律服药，收缩压/舒张压被控制在130～140mmHg/80～90mmHg。慢性支气管炎5年，肺气肿2年。否认其他病史。

        免疫相关检查 入院后行肌酶谱结果提示，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)109U/L(升高)、乳酸脱氢酶(LDH)459U/L(升高)、肌酸激酶(CK)2476U/L(升高)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)71U/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)337U/L，抗核抗体(ANA)和抗可提取性核抗原(ENA)4+7抗体(-)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(-)。股四头肌活检提示，符合皮肌炎。

        入院1周后，患者吞咽困难加重;面部及眼睑肿胀、皮疹加重，将甲泼尼龙琥珀酸钠加量，症状不缓解，遂行鼻饲营养，同时予泼尼松45mg、qd+羟氯喹0.2g、qd+甲氨蝶呤15mg、qw治疗，复查CK180U/L。

        肿瘤方面检查 神经元特异性烯醇化酶(NSE)为38ng/ml。气管镜检查未见气管病变。正电子发射体层摄影(PET)/CT示肝左叶高代谢灶，考虑恶性。肝脏超声引导下穿刺提示，小细胞恶性肿瘤，不除外神经内分泌肿瘤。行放射性核素标记奥曲肽显像未见异常浓聚。诊断考虑肝左叶小细胞恶性肿瘤，神经内分泌肿瘤不除外。

        治疗过程 2014年9月2日行第1个疗程EP方案(依托泊苷/顺铂)化疗。化疗1个疗程后，患者吞咽困难明显好转，可自行进食，无呛咳，皮疹逐渐好转。复查CK降至59U/L，NSE降至12.5ng/ml。

        2014年9月24日行第2个疗程EP方案化疗，此后复查CK73U/L，NSE9.3ng/ml，但CT见肺部新发结节，穿刺病理提示炎性改变。化疗期间停用甲氨蝶呤，甲泼尼龙片逐渐减量至14mg、qd，羟氯喹0.2g、qd，因出现复视停用;加用沙利度胺抗皮疹治疗，后出现神经炎停用，改雷公藤10mg、tid治疗。因经皮肺穿刺出现气胸，第3个疗程化疗延迟。

        2014年10月底患者皮疹增加，再次出现吞咽困难，11月2日复查CK为385U/L，将雷公藤加量到20mg、tid。11月3日予第3个疗程化疗，方案同前，化疗后CK降至280U/L。

        病例2

        患者，男，61岁，因“反复发热6个月”于2012年4月28日入院。

        现病史及辅助检查 患者于半年前开始出现间断发热，最高体温达40℃，每次持续3～4天，口服退热药可降至正常。不伴咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。小便正常，大便便条变细。2012年3月查癌胚抗原(CEA)183.24ng/ml，腹部增强CT提示升结肠肿物，肝占位，左肾上腺占位，腰3(L3)椎体骨质不完整。结肠镜检查提示，升结肠见3.5cm×3.5cm菜花样隆起，表面伴有糜烂、渗血，病变累及管腔全周，内镜不能通过。病理证实为腺癌。

        既往史 1996年诊断为系统性红斑狼疮(SLE)，曾予激素、环孢素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、羟氯喹、硫唑嘌呤等治疗，病情得到控制。无脏器功能损害。高血压、188bet在线平台网址 、冠心病等其他合并症均控制可。

        治疗过程 2012年5月复查ANA1：80(+)，补体正常，口服泼尼松20mg、qd治疗。

        2012年5月2日、6月11日、7月2日分别给予1～3个疗程FOLFOX方案化疗：奥沙利铂150mg、d1，亚叶酸钙0.6g、d1，5-氟尿嘧啶0.6g、d1，3.6g、持续静脉滴注(civ)46h，过程顺利。出院期间反复出现发热，2012年7月17日出现呕鲜血，胃镜见胃前壁隆起，呈溃疡样改变，病理为急慢性炎症。经禁食水、质子泵抑制剂(PPI)、黏膜保护剂治疗后出血停止。考虑患者有上消化道出血和感染，将泼尼松减量至15mg、qd，2～3周后再减为10mg、qd维持，同时加用羟氯喹0.1g、bid口服。

        讨论

        关注1

        肿瘤与风湿免疫病的关系

        在病例1中，皮肌炎与肿瘤同时发生。实际上，风湿免疫病与肿瘤有着密切的关系，主要有以下3种情况。

        ·一是直接浸润：多见于肿瘤转移到相邻软组织、骨、关节或皮肤等。?二是风湿免疫病与肿瘤共存：研究认为，风湿免疫病特殊的病理生理，或免疫抑制剂诱发染色体变异或促进病毒慢性感染，以及病理因子激活癌基因，造成免疫调节和肿瘤免疫监视功能异常，使恶性细胞株增殖和扩大，导致肿瘤发生。

        ·三是副肿瘤综合征：其发病机制不明，可能与肿瘤细胞释放体液因子或抗原诱发抗体或致敏淋巴细胞对正常组织发生交叉反应有关。

        关注2

        风湿免疫病治疗用药与化疗同时使用，是否增加毒性、感染风险，是否需要减量或者停药?

        当两种疾病同时发生，治疗可同时进行。当化疗方案中不含糖皮质激素时，免疫疾病治疗所使用的激素剂量无须根据化疗方案调整;若化疗方案中含糖皮质激素，则给予两者中较大的剂量。

        风湿免疫病治疗的常见药物为改善病情抗风湿药，其剂量调整则需要根据药物的作用机制是否与化疗药物机制相似、化疗药物强度是否能够覆盖改善病情抗风湿药的强度来决定。如病例1中，羟氯喹、雷公藤、沙利度胺骨髓毒性小，作用机制与化疗药物不同，可在化疗同时继续使用。而环磷酰胺、甲氨蝶呤为细胞毒性药物，需在化疗时停止使用，化疗疗程全部结束后再继续使用。

        当化疗过程中风湿免疫病出现病情活动，则需要重新调整药物种类和剂量，病例1患者化疗2个疗程后皮肌炎加重，则将雷公藤剂量增加，同时尽快化疗。

        病例2患者既往诊断SLE，病情经过药物控制已经稳定，仅口服泼尼松维持。当出现感染、消化道出血等激素禁忌证时，激素须减量，但由于患者长期口服泼尼松，存在下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，激素减量需缓

        慢，同时根据病情适当增加改善病情抗风湿药种类。该患者泼尼松由20mg逐渐减量至10mg，并加用羟氯喹0.1g、bid口服。

        关注3 开展协作诊治

        在临床实际工作中，如果出现不适于上述原则的情况，或者患者病情比较复杂时，则需要及时与风湿免疫科医生沟通，共同协商，积极控制风湿免疫病，并确保化疗安全。