患者 男，32岁。因“头部车祸外伤后昏迷5 h余”入院。患者入院前5 h余，骑摩托车时与面包利锄辨弼缺部受伤，当即昏迷，右额皮肤外伤性出血，左侧外耳道出血，非喷射性呕吐胃内容物。头颅CT：双衄基底节区及左侧顶叶血肿，脑肿胀，脑水肿，蛛网膜下腔出血(图1a)。既往无高血压、头痛、癫痫发作、服用抗凝药物等病史。

查体：神志昏迷，双侧瞳孔直径约2 mm，对光反射消失，左侧外耳道可见出血，左侧颜面部见多处皮肤裂伤，少许渗液，四肢刺痛过伸。当天急诊在局麻显微镜下行双侧小骨窗血肿清除术，并气管切开，术中清除部分血肿后置管于双侧血肿腔引流，术后每天每侧以5 ml生理盐水+2万单位尿激酶注入血肿腔，夹管4 h后放开引流。常规脱水，抗炎，降温，支持治疗等。

术后2 d复查头颅cT诊断意见：脑外伤术后表现，双侧基底节区及左侧顶叶血肿，脑肿胀，脑水肿，蛛网膜下腔出血，脑室内积血，颅内少量积气(图1b)。术后1个月患者持续昏迷，体温38~39℃，无呕吐及抽搐。查体：GCS57分，双侧瞳孔直径约2 mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。腹软，移动性浊音(-)，四肢刺痛过伸。因经济等原因，未行DSA或CTA检查，术后40 d转回当地治疗。

讨论

外伤性基底节区出血(TBGH)在临床上较为少见，多见于青壮年，交通事故为首位致伤原因，致伤机制目前还不清楚，多数观点认为在加/减速负荷的作用下，脑组织不同成分间移位产生剪切力，作用在基底节区域，使血管牵拉撕裂所致。受累的血管主要有脉络丛前动脉的苍白球支、大脑中动脉纹状体支、豆纹动脉等。出血部位累及壳核者最为常见，占74.9%，双侧基底节出血者占9.6%。意识障碍、运动障碍、语言障碍是其较为常见的症状。具有在外伤后急性期出现血肿量增多或迟发血肿的倾向，总体预后不佳，病死及重残率高。伴有颅内压升高的TBGH患者预后不良的占88%，而在正常颅内压组预后不良者为50%。近来有报道，对30例TBGH患者行颅内压监测，17例持续颅内压升高者全部死亡，而13例颅内压正常者仅2例死亡。多数TBGH病人接受常规保守治疗。

本例患者在局麻下采用双侧小骨窗血肿清除，有效清除了血肿占位，创伤小;同时血肿腔内置管引流，进一步引流残余血肿，并防治后期的血肿量增多及迟发血肿，不失为一种可尝试的治疗手段。术中体会不应过分清除血肿，术后须重视高热等并发症的处理，若能配合高压氧等综合治疗措施，可能会有更好的预后改善。

(作者：李刚，汤华，陈少军，等.中华神经外科杂志，2014年8期：843)