既肾脏病、呼吸、重症等学科后，自本期开始本报将陆续刊出风湿免疫病专业2014年度进展回顾，敬请关注。

        ■血管炎小血管炎

        ANCA相关小血管炎荷兰学者以有肾损害和无肾损害的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎(AAV)患者为研究对象，比较了两类患者的ANCA滴度与病情活动的相关性，结果发现，在有肾损害的患者中，ANCA与病情活动的相关性[风险比(HR)=11.09，95%可信区间(CI)5.01～24.55]远高于无肾损害者(HR=2.79，95%CI1.30～5.98)。这提示，ANCA滴度检测在有肾损害的AAV患者中的价值更大。

        欧洲的多中心研究表明，髓过氧化物酶(MPO)-ANCA阳性AAV患者中进展为终末期肾病者多于蛋白酶3(PR3)-ANCA阳性者;在病理类型上，MPO-ANCA阳性者中为局灶型者比PR3-ANCA阳性者少，硬化型者则更多。这提示，ANCA靶抗原不同则其肾脏病理类型不同，最终的肾脏病变结局也有差异。

        欧洲血管炎研究组报告了硫唑嘌呤和环磷酰胺在AAV维持缓解中的作用，结果显示，硫唑嘌呤组患者的复发率高于环磷酰胺组，但未达到统计学差异;在该研究中，总计高达43.8%的复发率和高达24.3%的肾脏复发率提示，尚须更多研究才能得出科学结论。

        英国学者报告了长期利妥昔单抗1g、每6月一次、共2年对AAV维持缓解的效果，结果为，在该共纳入69例的研究中，7例复发，余患者均维持缓解;复发的危险因素包括PR3-ANCA阳性、上次利妥昔单抗治疗后12个月内B细胞数恢复正常及ANCA由阴性变为阳性。

        自从中国学者报告了补体在AAV中的重要性后，对于AAV中的补体研究成为热点。美国的研究报告了拮抗补体途径可能对治疗AAV有效。研究者发现，抗MPO抗体可诱发小鼠发生坏死性新月体性肾炎，可诱发野生型C5a受体基因敲除并人C5a受体基因敲入小鼠出现坏死性新月体性肾炎;一种小分子化合物CCX168是C5a受体拮抗剂，可以缓解MPO-ANCA诱发的肾损害。这提示，该治疗策略有可能用于人的MPO-ANCA介导的AAV，但尚有待于随机对照研究(RCT)的证实。

        既往的研究表明，利妥昔单抗治疗AAV不劣于环磷酰胺。2014年，美国的多中心研究比较了利妥昔单抗和环磷酰胺对AAV肾脏损害疗效的差异，结果显示，两组间患者的完全缓解率、复发率、安全性数据均无显著的统计学差异。

        2014年，英国风湿病学会(BSR)和英国风湿病卫生专业人员协会(BHPR)联合发布了ANCA相关性血管炎的治疗指南，其中的亮点如下：①在诱导缓解中，除了首选的环磷酰胺外，基于循证医学的证据，可把利妥昔单抗作为一个很重要的诱导缓解治疗选择;基于安全性考虑，环磷酰胺的治疗时间大于等于3月，但小于6月;诱导缓解的替代药物是甲氨蝶呤或吗替麦考酚酸酯。②维持治疗的推荐是硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，吗替麦考酚酸酯或来氟米特是替代选择;PR3-ANCA持续阳性者的免疫抑制治疗应维持至5年;利妥昔单抗1g、每4～6个月一次、连续2年可作为维持缓解治疗方案。③复发患者的治疗选择为环磷酰胺或利妥昔单抗，或加用静脉甲泼尼龙或血浆置换。④对于难治性病例，尤其是环磷酰胺耐药且未用过利妥昔单抗者，利妥昔单抗是第一选择。

        该指南对于血管炎的临床治疗有较大的参考价值，可惜我国的血管炎临床试验较少，暂时无法提出有循证医学证据支持的中国AAV治疗指南。

        肉芽肿性多动脉炎美国克利夫兰的研究者进行了一项静脉阿巴西普(abatacept)治疗非重型肉芽肿性多动脉炎(GPA)的开放试验，结果表明，在平均1.9个月时，80%的患者达到疾病缓解[韦格纳肉芽肿伯明翰血管炎活动评分(BVAS/WG)=0]，73%的患者可以完全停用激素。这提示，该药物可能是一种有效的GPA治疗选择，但必须考虑的是，本试验中允许同时使用激素和免疫抑制剂，因而需要RCT研究来证实其疗效;此外，其中7例患者出现了感染，不良反应并非罕见。

        冷球蛋白血症性血管炎法国的CryVas注册研究探讨了非感染性冷球蛋白血症性血管炎的复发因素，其结果表明，与早期复发相关的基线因素为紫癜[风险比(HR)=3.35，95%CI1.02～10.97;P=0.046]、皮肤坏死[HR=4.46，95%CI1.58～12.57;P=0.005]和关节累及[HR=2.20，95%CI1.00～4.78;P=0.048]。在随访中，唯一与早期复发负相关的因素是达到完全免疫学缓解[HR=0.07，95%CI0.01～0.51;P=0.009]。大血管炎 有学者经荟萃分析方法研究了抗血小板/抗凝治疗对巨细胞动脉炎的缺血性并发症的作用，结果为，诊断巨细胞动脉炎之前使用抗血小板/抗凝治疗对严重缺血性并发症的发生无保护性作用[比值比(OR)=0.661，95%可信区间(CI)0.287～1.520;P=0.33];然而，这种治疗可以预防巨细胞动脉炎被诊断后发生严重缺血性并发症(OR=0.318，95%CI0.101～0.996;P=0.049)，此外，同时使用糖皮质激素治疗并不增加巨细胞动脉炎患者出血风险(OR=0.658，95%CI0.089～4.856;P=0.682)。

        ■类风湿关节炎

        诊断北京大学人民医院栗占国课题组牵头通过多中心、大样本的研究，提出了早期类风湿关节炎(RA)分类标准。该标准对早期RA诊断的敏感性为84.4%，明显高于1987年美国风湿病学会(ACR)标准(58.0%)，特异性为87.4%，较1987年ACR标准略有下降(93.6%)。初步的多中心验证研究结果显示，早期类风湿关节炎的诊断价值优于2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)分类标准和1987ACR标准。该标准简便实用，更易于临床应用。

        治疗在2014年ACR年会上，公布了新版ACR关于类风湿关节炎诊疗指南(草案)。与2012年版ACR指南相比，新的草案依然强调目标治疗(T2T)策略，在此基础上的更新内容包括：治疗方法较前增多、长病程RA的减量、小剂量激素使用、既往严重感染及疫苗接种、新的安全性考虑、常规病情改善抗风湿药(DMARD)、生物制剂类DMARD及托法替尼等。

        对于早期类风湿关节炎，不管疾病活动度如何，均推荐DMARD单药治疗，若复发可短期加用糖皮质激素;对于DMARD治疗失败的中/高度疾病活动度患者，强烈推荐传统DMARD联合治疗或抗肿瘤坏死因子(TNF)生物制剂±甲氨蝶呤(MTX)或非TNF生物制剂±MTX。对于长病程类风湿关节炎，未经DMARD治疗，不管疾病活动度如何，均推荐DMARD单药治疗;若DMARD治疗失败，考虑加用低剂量糖皮质激素，强烈推荐传统DMARD联合治疗，或抗TNF生物制剂±MTX，或非TNF生物制剂±MTX，或托法替尼+MTX。以上一种方案治疗失败时，可以转换为另一种治疗方案。出于安全性考虑，对于合并恶性肿瘤、严重感染、肝炎病毒感染、心衰病史的RA患者，在制定治疗方案时，需要注意权衡药物风险与获益。

        ■系统性硬化症

        疾病机制欧洲系统性硬化症研究组EUSTAR前瞻性研究显示，关节滑膜炎和肌腱摩擦音是疾病进展的独立危险预测因素，关节炎和肌腱摩擦音也是皮肤病变进展的独立危险预测因素。关节炎是新发皮肤溃疡和左心室射血分数下降的独立危险预测因素;肌腱摩擦音是系统性硬化症肾危象的独立危险预测因素。

        治疗系统性硬化症患者的胃肠道动力低下是一个重要并发症，有学者研究了5-羟色胺1A(5-HT1A)受体拮抗剂丁螺环酮的治疗作用。研究以多潘立酮作为对照，结果发现，丁螺环酮治疗后患者下端食管括约肌压力从9.42±2.6升至11.53±3.4mmHg(P=0.0002);在改善食管下端括约肌压力方面，丁螺环酮优于多潘立酮(P=0.006)。但由于该试验为对照研究、非盲法设计，其结论有待RCT研究的证实。

        有学者研究了肉毒杆菌毒素对雷诺病的疗效，在该项研究中，雷诺病患者接受50～100单位肉毒杆菌毒素注射以提高手指的血液灌流，在肉毒杆菌毒素注射前后，经多普勒超声对手指的灌流状态进行评估。研究共纳入14例男性和19例女性患者，除5例外，其余患者均有血管微循环的改善及疼痛的缓解;超声多普勒检查显示，患者的血液灌流明显改善。这提示，该方法可能是治疗雷诺病的一个新方向。