表 指南评级

　　临床问题概述

　　肺炎链球菌是上呼吸道感染和社区获得性肺炎（CAP）的一种常见原因，还可导致诸如菌血症、细菌性脑膜炎、心内膜炎和骨髓炎等侵袭性肺炎链球菌病（IPD）。在2012年，美国估计有31600例肺炎球菌感染病例和3300例相关死亡。最高的感染率见于儿童和年龄≥65岁的成人。

　　PPSV23于1983年在美国获得批准。根据2013年的一项荟萃分析显示，PPSV23与预防IPD有关，但是，尚无一致证据表明接种该疫苗与全因肺炎发病率或全因死亡率降低相关2。在2000年，添加一种7价PCV（PCV7）至儿童疫苗计划，与儿童和成人IPD均减少相关3。PCV13是另外一种结合疫苗，包含来自肺炎链球菌13种菌株的荚膜多糖抗原（包括6A菌株，为PPSV23不包括的一种菌株），结合至灭活的白喉-破伤风类毒素。人们认为，这种结合疫苗的配方与PPSV23相比，可引起更强的T细胞依赖性免疫反应，PPSV23是通过一种不依赖T细胞的通路处理的。

　　指南来源的特征

　　该指南由美国免疫接种实践顾问委员会（ACIP）发布，ACIP是根据公共卫生服务法成立的一个政府委员会，主要目的为向美国疾病控制和预防中心，提出关于应用疫苗以及其他免疫生物制剂的建议（表）。委员会成员已经接受了关于潜在利益冲突的筛查，如果候选人（或者家庭成员）有特定的疫苗相关利益，包括在一家疫苗制造公司直接就业，则被排除在外。ACIP还包括来自包括美国医师学会和美国医学会等各个医师团体的无投票权的代表。会议向公众公开，并且可以通过网络查看。

　　证据库

　　在2014年9月，对PCV13疫苗接种的推荐意见，扩大至包括年龄≥65岁的所有成人。基于对单剂量PCV13和单剂量PPSV23的免疫原性进行比较的美国2项多中心、随机、改良双盲试验，预计PCV13疫苗可提供有意义的临床效益，因此，作为加速批准途径的一部分，美国食品和药物管理局于2011年批准PCV13用于年龄≥50岁的成人，并等待临床试验数据。在831名未接种过疫苗、年龄为60～64岁的成人中，对PCV13和PPSV23进行比较7，发现接种后1个月，对于两种疫苗中均呈现的4种肺炎球菌血清型，（PCV13组）抗肺炎球菌性调理吞噬细胞活性（OPA）滴度不低，并且对于8种其他共有血清型（1、4、6B、7F、9V、18C、19A和23F）以及6A血清型，PCV13组OPA滴度显著更高。在接种过PPSV23，并且在4年以后接种了PCV13或PPSV23、年龄≥70岁的936名成人中，随后接种PCV13后，12种常见血清型中10种的OPA滴度不低，或显著更高。

　　在给出推荐意见的过程中，ACIP还考虑了成人社区获得性肺炎免疫接种试验（CAPITA）的结果。这一尚未发表的试验（http://clinicaltrials.gov/show/NCT00744263），对84496名年龄≥65岁的成人进行随机分组，给予单剂量的PCV13或安慰剂。主要终点为预防疫苗型肺炎球菌性CAP的首次发作。按方案分析显示，对于预防疫苗型CAP首次发作，疫苗的有效率为45.56%（95%CI为21.82%～62.49%，P＜0.001）。对于预防非菌血症性/非侵袭性疫苗型CAP首次发作，以及疫苗型IPD首次发作，疫苗的有效率分别为45.00%（95%CI为14.21%～65.31%，P＜0.001）和75.00%（95%CI为41.43%～90.78%，P＜0.001）。

　　免疫原性研究和CAPITA都是在PCV13制造商辉瑞公司的资助下完成的。

　　益处与危害

　　疫苗的危害似乎极小，包括注射部位的疼痛和肿胀、肌肉疼痛和手臂活动受限、疲乏以及头痛。随后接种PPSV23与接种PCV13相比，报告注射部位反应的数量增加8。

　　此时，对疫苗的可能效果只能是推测。基于免疫原性研究和CAPITA，一种模型估计，假设年龄≥65岁成人中的PCV13覆盖率为60%～90%，每年可预防1600～2500例IPD病例[需要接种的人数（NNV）＝27800]，以及32700～49000例CAP住院病例（NNV＝1620）。该指南可在各种机构中广泛实施。

　　相关指南以及其他资源

　　讨论

　　儿童接种PCV7与成人肺炎链球菌相关疾病的间接减少相关。这一新的指南建议，将PCV13的推荐意见扩大至包括年龄≥65岁的所有成人。除了儿童期疫苗接种对成人的可能影响之外，推荐意见得到强免疫原性以及一项临床试验的支持。尽管这是一项对PCV13与安慰剂进行比较的大型、多中心、随机试验，但该研究的临床终点具有局限性（预防疫苗型肺炎），并且尚未发表。如果在接种PPSV23之前至少6～12个月时，给予PCV13，免疫原性可得到提高，支持当疫苗状态未知时，首先应用PCV13。正如大多数疫苗项目一样，有效的策略需要得到实施，以确保在机构和社区水平上的适当的患者覆盖率。应用2种不同的疫苗，有可能使实施变得困难，尽管发布的指南所包含的流程图，对执业临床医生非常有用。

　　未来需要研究或正在进行研究的领域

　　需要进行有强有力临床终点（全因肺炎、IPD和死亡率）的随机试验，对新指南和其他接种方案或安慰剂进行比较。此类试验可以对指南的成本效益进行建模。迄今为止，支持应用PCV13推荐意见的研究中，参与者绝大多数为白人（95%）。在未来的试验中纳入不同人群，或者证明所有种族背景的人群具有相似的免疫反应，这些都很重要。其他潜在的研究领域，包括努力阐明应用PCV13和PPSV23之间的最佳时间间隔，以及对适合老年人和免疫功能受损人群的其他接种策略进行评估。