很多风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征，都可能出现关节肿痛和关节炎，而且很多病也会出现类风湿因子（RF）阳性，所以鉴别诊断对类风湿关节炎（RA）的诊断很重要。近日，中国 特别邀请北京大学人民医院风湿免疫科叶华老师做客《专家访谈录》和我们深入探讨RA的鉴别诊断。

骨关节炎

　　手部的RA，首先要与骨关节炎相鉴别。很多患者认为关节变形就一定是RA。如上图所示，实际上这是骨关节炎的典型表现。骨关节炎是一种退行性骨关节病。随着年龄的增长，由于骨质增生，关节退化而形成。一般好发于40岁以上的人群，表现为膝、脊柱等负重关节、手指远端和近端指间关节的骨性膨大。患者的血沉（ESR）正常，类风湿因子（RF）一般是阴性或低滴度阳性，X线显示关节边缘唇样增生或骨疣形成。一般不会造成严重残疾，个别膝关节病变严重者需要手术。

　　下肢或足部的RA，尤其是早期阶段只表现为单关节炎，需要与痛风相鉴别。痛风好发于中老年男性，好发部位为单侧第一跖趾关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。痛风急性发作时红肿热痛非常明显。患者通常反映发作时疼痛剧烈，难以下床。而RA是慢性疾病，一般疼痛不像痛风那么急剧。痛风急性发作时血尿酸水平通常增高，慢性痛风者耳廓和关节等部位会出现痛风石。严重者也会出现骨质破坏，但是有它自己的典型表现。

　　手部小关节的单关节病变或小关节病变，需要与银屑病关节炎相鉴别。银屑病关节炎通常有银屑病史或者家族史。银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，亦可出现关节畸形，常伴有银屑病的皮肤或指甲病变，但RF阴性。检查RF和RA的其他抗体有助于鉴别诊断。

　　其他的免疫病，如狼疮干燥综合征，也会有关节症状。一般这种关节症状会引起骨质破坏但不会发展为关节畸形，同时这些病有其相应的特征性表现和特异的自身抗体。不典型的单个或少数关节起病的RA，要与感染性关节炎、反应性关节炎相鉴别。

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