2011年11月6日早上7点30分，ACR年会的重头戏——年度回顾专场报告开始。美国肯塔基大学的莱斯莉·克洛福德（Leslie Crofford）教授用30分钟向与会者介绍了这一年来在她看来对临床实践有重要影响的那些事。

　　临床研究与实践中的RA治疗目标

　　近年来，目标治疗策略已被引入类风湿关节炎（RA）的治疗中，其主要内容包括：① RA的治疗必须基于医生与患者的共同决策；② 治疗的主要目标是，通过控制症状，预防结构损害，使功能正常化，从而最大限度地提高患者远期健康相关生活质量；③ 消除炎症是达到以上目标的最重要途径；④ 通过评估疾病活动性及根据最佳转归调整治疗。

　　实现目标治疗策略，首先要明确目标是什么。2011年2月，美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿联盟（EULAR）共同发表了临床研究中RA缓解标准新定义。当患者符合下述两条件[① 关节压痛计数、关节肿胀计数、C反应蛋白（CRP，mg/dl）、患者全身评估分（0～10）均≤1；② 简化疾病活动度评分≤3.3]之一时，即可判定其RA病情缓解。工作组同时指出，新的缓解标准只是暂时性的，还须在临床实践中验证。

　　临床研究中的治疗目标确定了，那么在临床实践中呢?上个月，《关节炎与风湿病》（Arthritis & Rheum）杂志发表了一项在极早期RA患者中执行目标治疗策略的研究。该研究中的缓解定义为疾病活动性评分（DAS28）低于2.6分。结果显示，约半数新诊断的RA患者在6个月内获得缓解，表明在临床实践中达到缓解是可实现的目标。

　　并非每一个目标都能实现

　　然而，并不是所有看似合理的目标都能实现。2011年RA治疗领域中一些新药研究并未如人们所期待的得出满意的结果。

　　Atacicept是一种重组融合蛋白，可影响B细胞发育的若干阶段，可能成为改善RA症状的全新疗法。在一项随机安慰剂对照Ⅱ期研究中，对甲氨蝶呤疗效不佳且尚未应用过肿瘤坏死因子拮抗剂的RA患者采用atacicept治疗。结果为，atacicept组患者达到主要终点（ACR20-CRP反应）的比例与安慰剂组无差异[Arthritis &Rheum 2011，63（7）：1782]。

　　另一项对生物制剂治疗无反应的活动性RA患者采用口服脾酪氨酸激酶（SYK）抑制剂（R788）治疗的随机安慰剂对照Ⅱ期研究显示，在治疗3个月时，R788组ACR20、ACR50及ACR70反应率与安慰剂组无显著差异[Arthritis & Rheum 2011， 63（2）：337]。

　　趋化因子受体（CCR5）拮抗剂（AZD5672）临床前评价研究表明，该口服制剂未显示出临床益处，似不能将其单用作为RA治疗手段[Arthritis & Rheum 2010，62（11）：3154]。

　　2011年4月发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2011，305：1460]的一项研究显示，长期应用阿达木单抗所产生的抗抗体会影响疗效。该前瞻性研究评估了阿达木单抗治疗RA达3年时抗抗体的形成及其临床意义。结果显示，3年后，在272例患者中，76例（28%）被检出抗抗体，提示抗药物抗体的产生与阿达木单抗血药浓度下降有关，且提示治疗失败的危险较高。此研究的启示是，增加生物制剂剂量的价值或受质疑，对原发和继发无应答的理解也须重新考虑。

　　其他须澄清的争议

　　吗替麦考酚酯是否优于硫唑嘌呤？目前，狼疮性肾炎维持治疗最常用的两种药物是吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤，但一直缺乏有力证据证明吗替麦考酚酯优于硫唑嘌呤。

　　在《风湿病年鉴》（Ann Rheum Dis）杂志2010年12月刊登的一项研究中，研究者将105例增殖性狼疮性肾炎患者随机分为硫唑嘌呤组和吗替麦考酚酯组，两组肾性复发率分别为25%和19%，而至肾性复发时间、至严重全身复发时间、良性复发时间及至肾脏缓解时间两组间无显著差异。

　　同期配发的述评指出，人们对于新药充满兴奋和期待是可以理解的，但今后要避免过早地宣布新药的优越性，或当老药仍有很好疗效时急于怀疑老药。须对新药的疗效和安全性进行长期随访及充分评价。

　　是否需要常规检测TPMT活性？巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）是一种专门催化芳香族和杂环化合物的巯基甲基化反应的胞内酶，与临床上使用的巯基嘌呤类药物的代谢有重要关系。TPMT活性降低或缺乏会使患者发生药物相关毒性的危险增加。有专家推荐，在开始以巯基嘌呤为基础的治疗前，应常规检测TPMT活性或基因型。

　　今年6月发表于《内科学年鉴》[Ann Intern Med 2011，154（12）：814]的系统回顾研究，采用TPMT基因型作为其活性的替代指标，分析其在指导巯基嘌呤治疗及降低药物毒性方面的敏感性和特异性。结果显示，在慢性炎性疾病患者中，没有充分证据显示TPMT预检测能够指导巯基嘌呤的正确使用或通过限制药物毒性而改善患者转归，通过基因型检测发现TPMT中低活性的敏感性也不够准确。该研究提示，治疗前是否需要常规检测TPMT，需要更高质量的证据。

　　■专家现场点评

　　中华风湿病学分会主任委员 北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国教授：克洛福德教授此次进行的2011年风湿病领域临床研究的回顾，基本反映了一年来的热点问题。关于风湿病目标治疗的阐述，代表了风湿病的治疗方向。ACR和EULAR对RA缓解标准的定义，进一步强调了达到疾病缓解的治疗目标。应该在中国风湿免疫科医师中倡导这种理念，在兼顾用药安全的前提下，尽可能达到RA的完全缓解或最低疾病活动度。我们应关注经过循证医学证实的药物或治疗方案，并在临床上参考指南或规范中推荐的方案。

　　克洛福德对新药的态度公正客观。小分子化合物是继生物制剂后涌现的又一类非常有前景的药物。我注意到，克洛福德提到的个别小分子化合物如Atacicept、SYK抑制剂（R788）等的Ⅱ期研究为阴性结果，需要引起我们的注意，并提示我们要理性地看待新药的临床研究。

　　关于新药与传统药物，我个人非常同意克洛福德的观点，一些传统药物在临床应用的时间长，已有大量临床研究验证和经验。我们在接受新药的同时，不能轻易放弃那些传统药物。

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