介入策略不当致患者死亡1例
病史及诊断 76岁男性患者， 因 “发作性胸痛1个月， 加重 11小时” 入院， 既往无特殊病史， 吸烟30年， 7~8支/日， 已戒烟20年。 患者入院后心电图示V1~V5导联ST段弓背向上抬高， 急诊心肌酶学检查示肌钙蛋白（TnT）3.04 ng/ml。诊断为冠心病， 急性前壁心肌梗死。
病史及诊断 76岁男性患者， 因 “发作性胸痛1个月， 加重 11小时” 入院， 既往无特殊病史， 吸烟30年， 7~8支/日， 已戒烟20年。
患者入院后心电图示V1~V5导联ST段弓背向上抬高， 急诊心肌酶学检查示肌钙蛋白（TnT）3.04 ng/ml。诊断为冠心病， 急性前壁心肌梗死。
诊治经过 患者入院1小时后接受直接冠脉介入治疗（PCI）。冠脉造影示右冠状动脉 （RCA） 中段100%闭塞， 左主干 （LM） 末段 30% 狭 窄 ，回 旋 支（LCX） 开口60%狭窄， LCX向 RCA 提供 3 级侧支循环， 左前降支（LAD）近段长病变， 中段100%闭塞。
对患者影像学和心电图结果进行分析可发现， RCA闭塞为陈旧性病变， 本次梗塞相关血管为LAD。对本例患者采用的介入策略为处理 LAD中段急性闭塞病变。
选用 J l4.0 6Fr 指引导管进入左冠脉， PCI术前患者血压 120/76 mmHg,心率96次/分， Whisper导丝顺利通过LAD闭塞段到达LAD远段， 使用Firestar2.0×15 mm球囊14ATM 2次扩张LAD闭塞段， 复查造影见LAD血管开放， 血流3级， 残余狭窄80%。
下一步诊治策略 此时患者病情平稳， 血压心率正常。进一步处理可有3种选择。①1枚短支架局部处理LAD闭塞段，LAD 近段长病变择期处理； ②球囊单纯扩张后血流3级， 应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受 体 拮 抗 剂24~36小时， 择期再行介入处理或冠脉旁路移植术 （CABG）； ③1枚长支架覆盖LAD近段和闭塞段，为患者节省医疗费用。
因术者经验不足， 另外也考虑到替患者节省医疗费用， 选择了第3种治疗策略。
结果由于本例患者心脏呈悬垂位， LAD开口在常规的左冠脉蜘蛛位不能清楚显示， 且与LCX开口分叉角度小， LCX开口有病变， 在释放支架时因患者急诊躁动， 致定位失误，覆盖LCX开口或造成LCX被累及， 最后一支救命血管LCX丢失， 血流0级。
患者随即出现心源性休克， 心搏骤停， 尽管及时再开放LCX， 患者仍抢救无效死亡。
急诊介入治疗可明确降低急性心梗患者的死亡率， 但介入时机和介入策略的选择会直接影响患者预后。
教训 对患者病情危重程度评估不足， 对病例介入复杂性估计不足， 及术者经验欠缺……
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