直肠癌术后辅助放疗的历史与现状
综合治疗可降低直肠癌复发风险， 为此病的首选治疗方式，而盆腔放疗一直是该治疗的重要组成部分，包括术前新辅助放疗和术后辅助放疗。 既往， 欧洲各国 （尤其是北欧） 多采用术前短程放疗，不加化疗； 因1990年美国国立卫生研究院 （NIH） 颁布的直肠癌治疗共识， 故北美多采用术后放疗。
报告者： 华中科技大学同济医学院附属协和医院 伍钢
综合治疗可降低直肠癌复发风险， 为此病的首选治疗方式，而盆腔放疗一直是该治疗的重要组成部分，包括术前新辅助放疗和术后辅助放疗。
既往， 欧洲各国 （尤其是北欧） 多采用术前短程放疗，不加化疗； 因1990年美国国立卫生研究院 （NIH） 颁布的直肠癌治疗共识， 故北美多采用术后放疗。
有研究显示，虽术后放疗联合化疗不能提高直肠癌患者生存率， 但可改善局部控制率， 从而显著避免与盆腔复发相关死亡的发生。因此，1990年的NIH共识推荐， T3期、 T4期或淋巴结阳性的直肠癌患者被归为高复发风险 （高危） 患者， 建议实施术后辅助治疗。但目前仍有争议的是，是否所有的T3N0期患者术后均需辅助放疗。
一项荟萃分析显示， 中危 （T3N0期和T1~2N1期 )患者的治疗策略可能与中高危（T4N0、T1N2、T2N2 或T3N1 期）和高危（T3N2、T4N1和T4N2期） 患者有所区别。
目前认为， 符合以下临床特征的中危患者无需常规辅助放疗： ①疾病为T3N0或T1~2N1 期； ②原发肿瘤位于直肠上段；③病理分化好、 有足够的环周切缘、 侵犯直肠周围脂肪层深度＜2 mm且无淋巴管和血管侵犯； ④疾病为N0期且受检淋巴结总数应≥12~14个； ⑤由有经验的结直肠肿瘤外科医师进行了全直肠系膜切除术 （TME）。但此类患者是否可单纯采用术后辅助化疗，尚无结论，仍需前瞻性随机临床研究的进一步证实。
虽有研究提示，TME对于T2和T3期患者已足够，无须其他辅助治疗，但目前大部分文献仍支持有必要对Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌患者施行术后辅助放化疗。
术后放疗 （或放化疗） 的优点为： 肿瘤范围及病理明确、 无过度治疗问题。其缺点为： ①因术后局部组织结构的血供改变， 残余肿瘤被瘢痕组织包裹处于乏氧状态， 故肿瘤组织的放疗敏感性降低；②术后小肠常坠入盆腔放疗区， 且因术后粘连而移动性差， 若固定区接受大剂量射线照射， 易并发放射线小肠炎； ③吻合口位于放射区内，放疗后肠管功能进一步受损，排便次数增多、 控便能力下降。因此， 理论上讲， 术前新辅助治疗可能比术后辅助治疗更有效。
一般，当出现以下情况，应先行新辅助放疗再手术： ①肿瘤体积较大的低位直肠癌；②肿瘤相对固定或影像学检查提示肿瘤穿出浆膜并侵犯周围脏器； ③术前腔内超声等影像学检查提示肿瘤为T3或T4期；④术前影像学检查提示直肠系膜或盆腔淋巴结转移；⑤侵犯肛管或组织学分化差的直肠癌。关于放疗后间隔多长时间再手术，尚无统一意见。
目前， 国内直肠癌尤其是低位直肠癌面临的主要问题是辅助治疗不足。对于未经术前新辅助综合治疗的高危患者， 术后放化疗仍是不可或缺的， 其在保肛、 术后防止吻合口肿瘤复发及提高盆腔局部控制率方面均有积极作用。
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