早期乳腺癌的辅助化疗

　　早期乳腺癌的治疗目标应是争取治愈，应更加强调合理的时机采用合适的剂量给予准确的药物治疗。目前，乳腺癌的辅助治疗已进入合理选择患者、蒽环类和紫杉类药物合理序贯应用的时代。

　　研究者也会寻找相关分子生物学的指标，CALGB9344研究显示，三阴性乳腺癌（TNBC）和雌激素受体（ER）阴性、人表皮因子生长受体2（HER2）阳性乳腺癌患者紫杉类的获益更显著。21基因复发评分系统显示，对于ER阳性的乳腺癌患者，评分≥31时内分泌治疗联合化疗才可改善其无疾病生存（DFS），但仅限于腋窝淋巴结（LN）阴性的管腔（luminal）A型患者，且该方法费用较高，并不实用。

　　对早期乳腺癌患者，应根据临床病理学和分子生物分型的结合来选择是否进行辅助化疗。根据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的推荐，若患者满足腋窝LN阳性、HER2阳性、ER或孕激素受体（PR）阴性、原发肿瘤＞5 cm中的任何一项，则应考虑辅助化疗，亦可参考年龄＜35岁、中分化及Ki-67指数＞15%这些因素。

　　根据2011年中国版《美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南》的推荐（表），可以看出，乳腺癌正进入循证医学指导下的个体化治疗时代，但辅助化疗实际是群体化的分类治疗，根据受体类型结合患者其他特征进行分门别类的治疗。

　　转移性乳腺癌的化疗

　　转移性乳腺癌（MBC）的治疗目标是控制症状，延长生存时间，维持和提高其生活质量。传统的一线治疗药物并不适合MBC患者，江教授回顾了目前正用于临床或可能被用于临床的几大类别的化疗药物。

　　紫杉类 现有研究证实，紫杉类的疗效优于蒽环类。对于蒽环类治疗失败者，紫杉醇联合吉西他滨优于紫杉醇单药治疗，而既往研究证实，多西他赛联合卡培他滨优于多西他赛单药治疗，有效率为42%对30%（P=0.006）；对于紫杉类治疗失败者，乳腺癌专业委员会建议一线采用吉西他滨联合顺铂、长春瑞滨联合顺铂或卡培他滨治疗。上述方案间疗效的差异有限，因为乳腺癌很多二线或三线治疗的药物都可能进入复发转移患者的一线治疗。

　　紫杉类的缺陷主要是累积的毒性反应及过敏反应，若细胞膜存在药物输出泵，或有些抗微管蛋白发生改变均会影响疗效。紫杉醇（白蛋白结合型）因其独特的靶向原理而有更高的剂量活性，但其价格昂贵，神经毒性反应较普通紫杉类药物的持续时间更长。

　　埃博霉素 Ⅲ期临床研究证实，无论是在一线治疗还是二线治疗，该药联合卡培他滨的客观缓解率（ORR）和中位无进展生存（PFS）均优于卡培他滨单药治疗，但联合组白细胞降低的发生率为68%，单药组为11%，且并没有改善总生存（OS）。该药在美国FDA被批准应用于乳腺癌治疗，但在欧盟和中国没有被批准。

　　Eribulin 该药是今年被美国NCCN指南纳入的新的微管抑制剂。但EMBRACE研究是将医生选择治疗方案（TPC）作为对照组与eribulin比较，虽有学术意义，但eribulin优于何种治疗？既往治疗方案是什么？这些数据仍不够充分，因此，中国版NCCN指南不予以推荐。

　　在乳腺癌一线治疗中，目前并没有新的抗微管蛋白药物可代替多西他赛和紫杉醇，在既往多重治疗的患者中，或许有些新药疗效尚可，但化疗的叠加毒性使其应用有所限制。未来可能会寻求新的治疗，但无论如何，还是要考虑到化疗的基本原则及在靶向治疗时代这些现行药物的合理使用。

　　因此，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会在乳腺癌化疗的基本推荐中指出，应在系统评估复发转移性乳腺癌患者病灶是局限性还是全身性后，再予分类治疗。

　　(讲者： 军事医学科学院附属医院（解放军307医院） 江泽飞)