可切除结直肠癌的辅助化疗标准
随着医药科技及治疗手段的发展，结直肠癌患者的5年生存率已由20世纪70年代的50%提高至现在的66%。该进步主要归功于以下5个原因：①早期诊断的出现；②多学科综合处理的发展；③手术技术的改善（特别是对直肠癌患者实施全直肠系膜切除术）；④更多新药的出现；⑤直肠癌同步放化疗疗效的进一步确认。
随着医药科技及治疗手段的发展，结直肠癌患者的5年生存率已由20世纪70年代的50%提高至现在的66%。该进步主要归功于以下5个原因：①早期诊断的出现；②多学科综合处理的发展；③手术技术的改善（特别是对直肠癌患者实施全直肠系膜切除术）；④更多新药的出现；⑤直肠癌同步放化疗疗效的进一步确认。 须注意的是，结肠癌与直肠癌的治疗截然不同。徐教授在会上对此分别进行了评述。
直肠癌
可根据下面4个问题以步步推进的方式认识直肠癌的治疗。
第一， 是选择术前放疗还是单纯手术？
直肠癌根治术后局部复发率很高：T1~2N0M0期患者局部复发率＜10%，T3N0M0期或T1N1M0期为15%~35%，而T3~4N1~2M0期为45%~65%。3项随机对照临床研究（瑞典直肠研究、荷兰研究及加拿大MRC CR07研究）比较了术前放疗与单纯手术的疗效，结果显示，前者局部复发率较后者显著降低，证明术前放疗的局部控制率更佳。
第二， 术前同步放化疗（CRT）与术前放疗相比，哪种治疗方式的疗效更优？
FFCD 9203和EORTC 22921两项大样本研究显示，术前CRT的病理完全缓解（pCR）率和5年局部控制率均显著优于术前单纯放疗。
第三， 术前CRT与术后CRT孰优孰劣？
两项大型Ⅲ期研究（德国一项研究与NSABP R-03研究）对其进行了探索。该德国研究显示，术前CRT组的pCR率和5年局部复发率均优于术后CRT组；而NSABP R-03研究虽也显示术前CRT组的pCR优于术后CRT组，但两者5年局部复发率无差异。学者认为，可能并非两组患者均进行了标准的手术导致了此差异。此外，术前CRT的3~4级毒性发生率低于术后CRT。
故总体来说，术前CRT不但可使局部复发率降低，而且毒性较小、患者耐受性较好。
第四， 新药能否增加术前CRT的疗效？
ACCORD12研究与STAR-01研究比较了5-氟尿嘧啶（5-FU）+放疗方案与5-FU+放疗+奥沙利铂方案的疗效。结果显示，奥沙利铂组3~4级毒性高于对照组，且未提高患者保肛率与pCR率。
此结果是否由于样本量不够大？大家因此一直期待大样本NSABP R-04研究的结果，但其结果与之前两项研究相似。
德国MARGIT研究显示，无论术前还是术后，以卡培他滨替代5-FU持续滴注，同时结合放疗，其疗效较好。
结肠癌
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南所推荐的Ⅱ期（单纯氟尿嘧啶，Ⅱ期高危者还应考虑联合奥沙利铂）与Ⅲ期（FOLFOX方案，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙）结肠癌的治疗方式有所不同。
但一项研究表明，以奥沙利铂+氟尿嘧啶治疗的Ⅱ期结肠癌患者的生存较Ⅲ期患者无显著改善，特别是Ⅱ期高危患者，故明年NCCN对于Ⅱ期高危者须联合奥沙利铂治疗的推荐证据级别或有改变。
此外，有研究显示，错配修复缺失（dMMR）与高微卫星不稳定性（MSI-H）可作为调整分期的预后因子。NCCN指南推荐，Ⅱ期患者若考虑氟尿嘧啶单药治疗，应行MMR检测。
讲者：解放军第307医院 徐建明
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