病例摘要及分析

　　患者女性,31岁，咳嗽、胸闷4月余。

　　现病史 患者4个月前出现咽痛、发热，体温38℃，1天后体温自行降至正常；随后出现咳嗽，伴活动后胸闷气短。于当地医院行胸部增强CT示，右肺动脉相对狭窄、纵隔内主动脉弓及右肺动脉周围絮状异常密度、不除外结缔组织/纤维化病变、少许心包积液。患者先后使用青霉素和头孢类抗生素等多种抗生素，咽痛好转，自觉未再发热，但咳嗽、活动后胸闷无缓解，为进一步诊治入院。

　　入院查体BP 110/70 mm Hg（右），100/64 mmHg（左），未闻及血管杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音较主动脉瓣听诊区第二心音强（P2＞A2），第二心音吸气相分裂明显。血常规白细胞 7.98×109/L，中性粒细胞 72.6%，血红蛋白 83 g/L，血小板406×109/L；血沉（ESR） 111 mm/h ，C反应蛋白（CRP） 75 mg/L；抗核抗体（ANA）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。超声心动示二尖瓣轻度反流、左室射血分数76%、少量心包积液。

　　病例分析 患者突出的临床表现是咳嗽、憋气，查体发现肺动脉压力增高体征，实验室检查示急性期反应物增高，提示存在炎性病变。当地医院的影像学检查已发现了肺动脉异常，但未明确诊断也未及时开始治疗。

　　入院后行CT血管成像发现右肺动脉狭窄伴血管壁增厚及主动脉弓与右头臂干动脉瘤（图1、2、3）。

　　结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为大动脉炎，开始大剂量糖皮质激素治疗联合免疫抑制剂治疗。

表1 1990年美国风湿病学会TA分类标准

满足上述3条或以上即可诊断为TA

　 表2 2010年欧洲风湿病学会儿童TA诊断标准

大动脉炎诊断

　　大动脉炎（TA）是一种累及主动脉及其主要分支的慢性非特异炎性疾病，病理为动脉壁全层炎，急性期可见大量炎性细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；后期动脉壁广泛纤维化及瘢痕形成。发病年龄＜50岁，幼儿至中年均可发病，以青年女性多见，在亚洲人中常见。

临床表现在疾病早期，TA往往只表现为非特异全身炎性反应，包括发热、乏力及体重下降；而在其造成受累动脉狭窄后，则渐出现相应组织器官缺血的症状体征及相应部位动脉杂音。

　　若颈内动脉和椎动脉受累，常出现头晕、头痛、晕厥、偏瘫等脑缺血表现，也可因缺血性视网膜病变出现视力减退或失明；若锁骨下动脉和髂动脉受累，常出现肢体疼痛、无力、间歇性跛行、动脉搏动减弱或消失及肢体血压不对称；若肾动脉受累，出现高血压；肺动脉受累，出现胸闷憋气。

　　TA在我国并不少见，当年轻患者出现不明原因发热、急性期反应物增高及原因不明的高血压和肺动脉高压时，均应考虑TA可能。

诊断标准成人TA的诊断仍使用1990年美国风湿病学会的诊断标准（表1），但该标准仅纳入多项血管狭窄的症状体征，不利于疾病早期诊断，也未反映炎性病变特点，且受到时代局限，未考虑新的影像技术在疾病早期诊断中的价值。

　　2010年，欧洲风湿病学会发布了新的儿童TA诊断标准（表2）。在其主要标准中，病变部位不仅包括主动脉及其分支，还包括肺动脉（传统血管造影并不能同时显示体循环和肺循环的血管）；此外，血管影像学改变不仅有动脉狭窄或扩张，还提及了动脉壁增厚，反映了TA血管壁全层炎特点，理论上在动脉出现狭窄前就可能明确诊断。

　　新的影像学技术为TA的早期诊断创造了条件。TA的预后取决于尽早控制疾病的进展，若重视TA的早期表现，合理使用CT或核磁血管成像，尽早发现动脉病变尤其是动脉壁全层增厚的表现，可帮助我们尽早做出诊断。

　　本患者在入院时仅发病年龄和双上肢血压差符合1990年诊断标准，但在CT血管成像中不仅发现了肺动脉狭窄及头臂干和主动脉弓动脉瘤，还发现了多处血管壁增厚，结合ESR、CRP显著增高特点，TA诊断成立。

大动脉炎治疗

　　随着病情进展，TA造成的血管病变会进行性加重，因此，对确诊后的患者应积极治疗，促进炎性病变缓解，控制疾病进展。

治疗指南2004年，中华风湿病学会发布TA治疗指南，内容为：① 予糖皮质激素1 mg/kg，3~4周后，随ESR和CRP下降逐渐减量；② 可联用免疫抑制剂环磷酰胺、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤；③ 若治疗无效或患者不能耐受，可选用环孢素A、来氟米特、霉酚酸酯等；④ 控制炎症后，可通过经皮腔内血管成形术或外科血管重建术、移植术及自体肾移植等方法，解除动脉狭窄引起的症状。

　　使用免疫抑制治疗尽早控制疾病活动是改善患者预后的关键。2008年，欧洲风湿病学会TA治疗指南也强调尽早使用糖皮质激素并联用免疫抑制剂治疗，而外科血管重建术宜在病情缓解时进行。

　　少数患者对糖皮质激素治疗反应差。在美国国立卫生研究院的一项研究中，7%患者经糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗病情仍有进展。对此类患者，可试用单抗类肿瘤坏死因子拮抗剂。

病情控制指标在临床上，常用ESR和CRP作为疾病控制指标，但约20%患者在ESR和CRP正常后仍有血管病变进展。因此，要特别注意新出现或加重的血管缺血或炎症表现，这往往提示疾病仍有活动；重复进行血管检查，若发现血管狭窄进展，即使ESR和CRP正常，仍须加强免疫抑制治疗。

　　定期评价血管病变程度，可保证患者得到充分治疗。考虑到经济性和安全性，常采用血管超声检查，其缺点是重复性较差。对难以判断疾病活动度患者，还可使用核磁血管成像，若出现动脉壁增厚伴T2信号增强，也表明疾病仍在活动，须积极治疗。

　　本例患者经醋酸泼尼松60 mg/d治疗后，炎症指标仍高，但由于经济原因不能使用生物制剂，故予甲泼尼龙1 g/d，冲击治疗3天，后继续口服糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。目前炎症指标正常，正在随诊中。

■小结

　　TA在我国较为常见，若不及时治疗，重要脏器血管狭窄会造成严重并发症，危及患者生命。重视TA早期表现，使用CT或核磁血管成像技术可帮助早期诊断，而早期积极的免疫抑制治疗控制疾病活动，可改善患者预后。