传统的合成DMARD(CsDMARD)，如甲氨蝶呤(MTX)和生物型DMARD(BDMARD)的结合使用使类风湿关节炎(RA)的治疗发生了革命性的变化。诱导缓解现在是一个现实的治疗目标，在大多数患者中都实现了，通过高依从性和安全性来维持缓解对于成功的长期结果是必要的。同时，在达到治疗目标后降低治疗级别，包括减少剂量或停止治疗。

但是关于如何以及何时停止治疗没有明确的治疗方案。Schettet等人提出当患者符合缓解状态的标准化临床标准，持续缓解至少6个月，在过去6个月内连续使用DMARDs，并且未使用糖皮质激素维持缓解状态时，应考虑DMARD逐渐减少。不推荐使用MTX等csDMARDs，因为它会导致眩光率增加，并且MTX的再治疗常常无法恢复到停药前的情况。在最近的类风湿性关节炎(TARA)研究中，逐渐减少的TNF抑制剂并不优于逐渐减少的csDMARDs，这表明TNF抑制剂首先逐渐减少。因此，基于临床和经济观点，bDMARD的降级优先于csDMARD的降级。然而，对于短期和长期用户对MTX治疗的依从性和依从性存在许多担忧。在这方面，许多接受MTX治疗的患者出现上消化道症状，疲劳，头痛和其他症状。与长期使用MTX相关的常见副作用包括肝损伤，肾损伤，淋巴组织增生性疾病，间质性肺病，严重感染和机会性感染，其中大部分仍未解决。因此，长期使用MTX并不经常受到许多患者的欢迎。

为了评估确诊类风湿性关节炎(RA)患者持续缓解1或2年后MTX和/或bDMARDs的降级情况，在日本进行了一项全国性的多中心前瞻性和现实世界研究，名为FREE-J研究。在MTX和bDMARDS联合治疗后持续缓解1年的患者被分成5组：(I)继续服用所有DMARDs的患者;(Ii)减少MTX剂量的患者;(Iii)停止使用MTX的患者;(Iv)减少bDMARDs剂量的患者;以及(V)停止使用bDMARDs的患者。

在1436例接受MTX和bDMARDS治疗的RA患者中，将DAS28(血沉)维持在2.6以下的436名RA患者根据医患共同的决策被分成5组：继续使用MTX或bDMARDs、减少剂量和停止使用MTX或bDMARDs。在第一年末，达到DAS28(血沉)<3.2的患者被允许登记进入第二阶段，使用降级治疗方案再治疗一年。主要和次要终点分别是第1年和第2年DAS28(血沉)<2.6的患者比例。

基于共同决策，81.4%的患者选择降级治疗，48.4%的患者选择降级治疗。在第1周期结束时，相似比例的患者维持DAS28(血沉)<2.6(继续，85.2%;MTX剂量减少，79.0%;MTX-停止，80.0%;bDMARD剂量减少，73.9%)，尽管继续和bDMARD-停止的比率有显著差异。在第2期结束时，MTX组相似比例的患者维持DAS28(血沉)<2.6(继续或降级)，但bDMARD-停用组的这一比例明显低于DAS28(血沉)<2.6(继续或降级)。然而，后一组中有一半令人满意地停止了bDMARD。与延续组相比，MTX和bDMARD降级组在第1和第2阶段的不良事件数量较低。

在通过联合治疗MTX/bDMARDs获得持续缓解后，通过在第1年底继续，减少或停止MTX和减少bDMARDs的剂量来实现疾病控制。随后MTX的降级对疾病控制没有影响，但在第2年减少了不良事件。

文献来源：TanakaY,YamaguchiA,MiyamotoT,Selection of treatment regimens based on shared decision-making in patients with rheumatoid arthritis on remission in the FREE-J study.Rheumatology (Oxford)2022 Feb 08;