颅底病灶涉及复杂且重要的神经、血管及骨质，多模态检测及监护技术可以在平衡颅底病灶切除程度与手术安全性、神经功能保护方面提供更多的科学保障。颅底外科作为一个涉及多学科的学术领域，建立多学科团队间的长效合作机制，整合优化医疗资源，可以使颅底疾病相关基础及临床研究不断发展，为更多的患者造福。同时也应重视患者的围手术期管理，需要重症医学亚专业、责任制整体优质护理团队等对患者进行精细的围手术期管理，才有助于最大程度降低术后相关并发症，提高患者术后的生存质量。当前颅底外科的发展态势有以下几个要点。

1.多模态检测及监护技术在颅底外科中的科学合理应用

术前利用多模态MRI、CTA、DSA等影像学检查技术完善颅底病灶邻近的传导束及神经、血管三维融合重建，了解术区各重要结构之间的病理解剖关系及功能状态。3D打印技术可以在术前构建实体立体模型，直观地展现出彼此之间复杂病理解剖关系，配合神经导航技术可实现精准术前评估、模拟手术计划增加术者对手术的把控度。

术中导航能足够精确地定位病变及其邻近的神经、血管及骨质等结构。如脑干磁共振弥散张量成像(diffusiontensorimaging，DTI)导航有助于对其纤维束的保护;岩骨薄层CT导航有利于判断内听道的磨除程度;CTA融合导航及术中多普勒实时引导能够为术者提供更多的血管相关信息;术中实时MRI导航或超声实时导航有利于判断病灶的安全切除程度。神经电生理监测及监护技术在颅底病灶手术中极其实用。可联合应用诱发电位(SEP、BAEP、MEP等)监测其波幅及波形变化，来协助判断是该暂停该部位手术操作还是到了手术的止点。联合进行多模式神经电生理监测，可同时反映多部位大脑皮质功能和多个神经传导通路的各自功能状态及其完整性;以期最大程度地切除颅底病灶的同时，又最大限度地保留神经功能。

复合手术室是集血管内介入治疗、显微神经外科手术和影像学检查的融合治疗平台，可为患者提供一次性完成的按计划分阶段诊治。如针对某些血供丰富的颅底病灶，可先行栓塞供血血管以减少术中出血量。若不幸术中遭遇血管意外时，术中即时的血管内补救措施可以成功处理术中血管意外;或者进行术中血管控制，为术者用显微外科的手术方式成功处理血管意外创造了条件。

术前CTA、DSA等检查可了解颅底病灶邻近血管的形态、走行及血流动力学状态;复合手术室可提供术前、术中、术毕患者的血管状态，也可配合荧光显微镜实时监测血管形态和血流变化;术中神经电生理监测可预判缺血事件的发生，同时可与术中吲哚菁绿(indocyaninegreen，ICG)荧光血管造影及术中多普勒超声检查相互印证，即时提供多参数检测及监护信息给术者;有利于及时给予干预措施预防及防止血管事件的发生。

2.神经内镜在颅底外科中的应用

神经内镜在颅底外科中的发展迅速、大有可为。在改良经典的经颅颅底外科手术入路的同时，一些神经外科医师不断探索、扩展神经内镜达到颅底的新思路。Jho等运用神经内镜开展颅底外科解剖学研究，使内镜经鼻入路可以从传统的前中颅窝底中线区域在横向和纵向的维度，拓展到翼腭窝、颞下窝区、前颅底、颅后窝及枕骨大孔等区域，能够到达卵圆孔、圆孔、岩尖和颈静脉孔区等位置，还能处理颅颈交界区及寰枢椎区域的病变。

Fernandez-Miranda等对内镜经鼻颅底外科的解剖和手术有比较全面和系统的研究，认为内镜经鼻颅底手术安全、有效的前提是对复杂精细的颅底解剖具有深入的理解;而多学科内镜颅底外科团队是减少并发症和增加肿瘤全切率的关键。内镜经鼻蝶、经口咽由颅底中线向前后、向两侧的解剖学研究进展，促进了内镜经鼻蝶、经口咽手术技术的发展。随着神经血管融合导航、三维影像重建技术、内镜外科技术的进步，神经内镜处理颅底外科疾病的优势愈加明显。

张秋航等于2014年报道了单纯内镜经口入路行齿状突切除的颅颈交界区减压手术，疗效良好。神经内镜为颅底外科的发展注入了崭新的视角和思考，具有良好的发展前景。内镜颅底神经外科主要包括：经鼻内镜、经颅内镜(内镜观察、双镜联合、全神经内镜)手术。内镜经鼻蝶手术在颅咽管瘤、脊索瘤的治疗方面，以及经颅内镜在幕下小脑上入路治疗松果体区肿瘤方面，均取得了令人瞩目的良好效果。神经内镜和显微镜的“双镜联合”手术在治疗颅底胆脂瘤时，内镜能够发现并切除残存在显微镜视野“死角”处的肿瘤。目前，“双镜联合”手术按需要应用于颅底神经外科手术中;经颅内镜也在颅底“锁孔”手术中的逐步开展应用。

3.介入技术、血运重建理念与技术在颅底肿瘤手术中的应用

颈静脉球瘤是累及颈静脉孔区的高血运肿瘤，目前介入栓塞后手术切除是颈静脉球瘤的主要治疗方式。颈静脉球瘤的主要供血动脉为咽升动脉;有研究显示，术前栓塞供血动脉可将术中出血量降低60%以上，并缩短手术时间，提高肿瘤切除的安全性，减少手术并发症。掌握过硬的介入技术是成功治疗此类富血管颅底肿瘤的重要保证。血运重建理念及技术逐渐成为保障颅底肿瘤手术安全的必备技术，以利于制定个性化治疗方案，提高颅底肿瘤手术治疗的疗效和安全性。

颅底外科医生需要进行显微血管吻合技术渐进式持续训练及不断实践。从橡胶片、硅胶管等非生物材料的吻合训练开始，逐步过渡到鸡翅、胎盘血管等离体生物标本，再到活体鼠尾动脉、颈动脉直至鼠尾静脉的吻合训练。掌握和提高血管吻合技术应成为颅底外科医生必须长期坚持的一项实践。颅底病变位置深在，周围狭小空间内毗邻众多颅内、外血管，手术切除颅底肿瘤时常需暴露、分离、牵拉肿瘤相关血管，可能影响术区血管，甚至造成相应区域的脑缺血和神经功能障碍;这也是颅底肿瘤手术并发症的重要原因。

自1967年Yasargil完成首例颅内外血管搭桥术后，血运重建技术已逐渐应用于颅底肿瘤切除手术中。血运重建不仅应用于术中可能需要牺牲血管的替代，更可作为预防性额外血运补偿的手段，以帮助患者度过术中、术后可能发生的区域性脑缺血。如鞍区巨大脑膜瘤术中可能影响术区重要血管，手术预案中应包括可能术中需要的血管搭桥、血流重建术。这些都需要扎实的脑血管病亚专业相关脑血流重建的理念与技术。颅底血运重建的方式主要有颅内外血管搭桥(EC-ICbypass)，如ECA-RA-M2bypass、STA-MCAbypass、OA-PICAbypass等;以及颅内血管搭桥(IC-ICbypass)，利用术区周围脑动脉作为供血血管，直接或借助桥血管进行血流重建。

4.颅底解剖是颅底外科发展的基础

颅底结构层次错综复杂，毗邻神经血管等各种重要结构，解剖变异繁多。随着显微外科仪器设备、手术器械和操作技术的进步，颅底外科医生为提高颅底疾病患者的手术效果及生存质量，不断攻克高难度的颅底手术;而对颅底解剖的熟练掌握是保障颅底外科进一步健康发展的基础之一。多年来国内大型神经外科中心(如天坛、华山、华西、环湖、宣武、三博、上海仁济等医院)定期举办相关短期，甚至中长期的颅底解剖培训班，使我国颅底神经外科医生受益良多。但总体来说，目前对颅底神经外科医生的系统化颅底解剖培训机制还比较薄弱。

要改善这种现状，就必须实现颅底解剖培训的常态化和普及化。学习颅内外(涉及眼眶、面颅、颌面、延颈交界区域)、侧颅底(与耳鼻咽喉头颈外科、颌面头颈外科密切相关)和中线颅底(内镜鼻颅底解剖研究进展)的颅底解剖学知识;然后在解剖实验室反复训练，再到手术室通过老师带教实践学习。经典的Rhoton显微解剖文献的学习，加上全脱产半年以上的按标准化流程进行的显微神经外科操作技能培训，有利于年轻颅底神经外科医生的健康成长。

操作技能培训内容：(1)全方位磨钻尸头训练，包括前床突磨除、内听道磨开、面神经管轮廓化等;(2)经典颅底手术入路及其演变形式，如额外侧、颞下、内听道上、扩大经迷路、内镜下扩大经鼻蝶入路等的尸头培训。随着各学科的深入发展，以颞骨为核心的侧颅底逐渐进入了神经外科医生视野。同样，颅内外沟通的颈静脉孔区肿瘤也越来越引起耳鼻咽喉头颈外科医生的兴趣。

近年来，宣武医院定期举办、三博和上海第九医院联合定期举办短期的多学科协作颅底解剖培训班，促进了从事颅底外科的相关各科室医生的交流学习和共同提高;为建立在相互深入理解的基础之上的多学科协作打下了坚实的基础。年轻一代的颅底外科医生要善于利用可能的机会，借助各种已有的技术设备，如3D神经内镜(包括鼻内镜，耳内镜)、外视镜、颞骨结构3D打印、虚拟现实模拟手术、尸头神经导航等，缩短学习曲线，提高学习效率。同时，又要有展望未来的思想准备，如术前个体化设计的机器人手术安全磨除颅骨方案等。

5.多学科协作是颅底外科发展的必然趋势

颅底外科涉及头颅、五官、颌面部及颅颈交界区域。颅底位置深、解剖关系复杂，有重要神经、血管穿行，随着显微外科、神经放射影像学技术的进步，颅底外科成为了最活跃的外科前沿领域之一。国际颅底 会成立于1988年，第一届国际颅底外科会议于1992年在德国汉诺威举行，由汉诺威国际神经科学研究所的Samii教授担任主席。2009年北京天坛医院、北京同仁医院、北京大学 医院等联合主办了第一届中国颅底外科多学科医师论坛;这是我国真正意义上的颅底外科大会，标志着我国颅底外科从相关学科“各自为阵、单打独斗”的局面向多学科协作模式发展。

颅底外科诊疗涉及神经外科、耳鼻咽喉、 颌面头颈外科、眼科、整形外科、立体定向放射外科、手术麻醉科等科室，还涉及到神经影像学科、肿瘤科、病理科、康复医学科等多个学科。某些颅底病变若由单一学科处理，可能会出现肿瘤不能全切、术后较快复发的局面，无法达到手术治疗的目标。因此，分科治疗体系无法为这些颅底病变患者提供最佳的诊疗措施。多学科间的密切配合可以提供更有针对性、个体化的联合治疗方案。

通过具体涉及的相关科室间的有机协作，可能一次性彻底解决颅底病变，使患者避免分期手术;同时降低了手术难度，增加了颅底手术的安全性，降低术后复发率，节约患者住院时间及手术费用。多学科协作是基于多学科分割局面下，以最小的创伤达到最大限度安全切除病变、减少术后并发症、改善患者预后的整合式医疗服务。最终从事颅底神经外科亚专业的医生早期应力求在脑血管病亚专业、脊柱脊髓亚专业、神经内镜手术等方面平衡发展。

颅底血管是一家，很多颅底经典入路最初都是为了处理复杂动脉瘤而产生的，而血管显微吻合技术也是神经外科医生的基本操作技术。不愿看到亚专业分组割裂血管疾病或颅底疾病各自的基本技能影响年轻一代颅底神经外科医生的发展。对于颅颈交界区域的病变，若术前或手术影响了寰枕关节、寰枢关节的稳定性，则需行颈枕融合、固定术以确保颅颈交界区的稳定性，就需要扎实的脊柱脊髓亚专业相关理论和技能。

同样的道理，对神经内镜术的系统学习和掌握(包括内镜经鼻蝶解剖知识及神经内镜手术技术)也是年轻一代颅底神经外科医生的必修课。颅底外科的未来趋向于更科学、更合理、更简单、更安全。颅底手术入路也由“繁”趋“简”转化，针对患者的个体化经典入路的“有机简化”形式、量体裁衣的简约化颅底入路是发展趋势之一。将来，理想的颅底神经外科医生必须是善于多学科协作的神经外科多面手。

来源：钟东.合理运用多模态监护技术的多学科协作促进颅底外科的发展[J].临床神经外科杂志,2020,17(03):250-253.