神经系统疾病涉及到的眼部症状相当广泛，包括视力下降、视野缺损、视物重影、上睑下垂、眼球运动障碍、瞳孔异常等等。其中视力下降是一种常见的症状。

那么，当患者出现了视力下降时，神经内科医生该如何做出诊断与鉴别诊断?让我们跟着中南大学湘雅二医院的胡治平教授一起来学习一下。

病例

患者女性，35岁，公务员，因“急起右眼视力下降伴疼痛1周”入院。

患者1周前受凉感冒后出现右眼视力下降，迅速加重至只有光感，伴右眼球转动时疼痛，无复视，无眼球红肿，无肢体麻木及活动障碍，无头痛，无呃逆及恶心呕吐，无大小便障碍，

既往体健，婚育史、家族史无特殊，无外伤史、特殊用药史。

查体：T 36.5℃，HR 72次/分，R 18次/分，BP 115/70mmHg。心肺腹部查体基本正常，眼科行视器检查无异常。

神经系统查体：神清语利，思维力、理解力、定向力、记忆力及计算力均正常。颈软。右眼仅光感，瞳孔5mm，对光反射迟钝;左眼粗测视力正常，瞳孔3mm，对光反射灵敏。粗测双侧视野正常，眼球各向活动均到位，未见眼震。眼底正常。余颅神经查体基本正常，四肢肌力、张力、腱反射、感觉均正常，病理征(-)。

▋ 这个病人该如何定位诊断?

▋ 这个病人如何定性诊断?

▋ 实验室检查结果

三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖等均正常

甲状腺功能及抗体、风湿结缔组织疾病抗体均(-)

肺部CT、心电图、腹部B超、甲状腺B超等均正常

腰椎穿刺，压力125mmH2O，常规、生化均正常

头部+全脊髓 MR增强扫描未见明显异常

血、脑脊液AQP4抗体(+)，OB(-)

视神经MR：右侧视神经增粗，可见稍长T2信号，增强可见边缘强化

最终诊断

视神经脊髓炎谱系疾病

▋ 治疗方案

予以糖皮质激素冲击治疗，辅以硫唑嘌呤序贯治疗。

患者右眼视力恢复至0.5，暂未出现其他神经系统症状或体征。

通过这个病例，我们来学习一下，在遇到视力下降的病人时怎样诊断与鉴别诊断吧!

急性单眼视力下降

需要神经内科医师和眼科医生联合诊治，确定是视神经病变或视器病变。

在病史和体查中，我们应关注：

视力下降的速度

发作频率

伴随症状

瞳孔对光反射的变化

▋ 视力下降的速度：

急性起病，迅速进展——视神经炎?

急性起病，症状稳定——缺血性视神经病变?

缓慢或急性起病，逐渐进展——压迫性视神经病变?

缓慢起病，逐渐进展——遗传代谢类疾病?

▋ 发作频率与伴随症状

复发倾向——视神经脊髓炎谱系疾病?多发性硬化?

伴有眼部疼痛——视神经炎或巨细胞动脉炎等疾病?

伴有复视、面部麻木等——眶尖综合征?

伴有生长发育异常——遗传类代谢疾病?

▋ 瞳孔对光反射的变化

患侧直接对光反射消失， 间接对光反射存在——视神经病变

双侧瞳孔光反射正常——枕叶病变

双侧瞳孔光反射消失——动眼神经受累

在辅助检查方面，应重视头部、眼眶、视神经 MR，尤其是眼眶抑脂成像，能更好显示视神经。