围手术期抗风湿病药使用管理最新指南
美国风湿病学会（ACR）与美国髋膝关节外科医师协会（AAHKS）基于现有的试验证据，联合制定了THA（全髋置换术）或TKA（全膝置换术）围手术期抗风湿病药物使用指南。并发表在2017年7月 Arthritis & Rheumatology杂志上，具体见下文。
美国风湿病学会(ACR)与美国髋膝关节外科医师协会(AAHKS)基于现有的试验证据，联合制定了THA(全髋置换术)或TKA(全膝置换术)围手术期抗风湿病药物使用指南。并发表在2017年7月 Arthritis & Rheumatology杂志上，具体见下文。
具体推荐意见(见表1)：
1、针对正在使用非生物DMARD的RA、SpA(包括AS、PSA和JIA)及SLE患者
在接受THA或TKA择期手术时，继续使用当前剂量的甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹和/或柳氮磺吡啶。
2、针对RA、SpA(包括AS、PSA和JIA)或SLE患者
在接受THA或TKA择期手术前应停用当前剂量的生物制剂，并计划在特定药物用药周期的末尾进行手术。
3、针对RA、SpA(包括AS和PSA或JIA患者)
在接受THA或TKA择期手术前至少7天停用托法替布。
4、针对重型SLE患者(定义见表2)
在接受THA或TKA手术的整个过程中，继续使用当前剂量的甲氨蝶呤、霉酚酸酯、硫唑嘌呤或他克莫司。
5、针对非重型SLE患者(定义见表2)
在接受THA或TKA手术前1周停用霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司。
6、针对RA、SpA(包括AS和PSA)或SLE患者
对于接受THA或TKA手术前停用生物制剂的患者，一旦发现刀口出现愈合的迹象(通常需要14天)、所有的缝线/钉钉已经拆除、刀口局部无红肿或引流液流出、以及非手术部位没有感染的临床证据时，即可恢复生物制剂的治疗。
7、针对RA、SpA(包括AS、PSA和JIA)或SLE患者
对于正在使用糖皮质激素的成年RA、SpA(包括AS和PSA)或SLE患者，在接受THA或TKA手术时，应继续使用当前剂量的糖皮质激素，而不是在围手术期使用超生理剂量的糖皮质激素(所谓的“应急剂量”)。
表1. 指南所囊括的抗风湿病药物
DMARDs：围手术期可继续使用的药物 |
用药间隔 |
继续使用/停用 |
甲氨蝶呤 |
每周1次 |
继续使用 |
柳氮磺吡啶 |
每天1次或2次 |
继续使用 |
羟氯喹 |
每天1次或2次 |
继续使用 |
来氟米特 |
每天1次 |
继续使用 |
多西环素 |
每天1次 |
继续使用 |
生物制剂：手术前停用，并在用药周期的末尾开展手术。手术后至少14天，在无刀口愈合、手术部位感染或全身感染问题时方可恢复使用 |
用药间隔 |
安排手术的日程（相对于最后一剂药物） |
阿达木单抗 |
每周1次或每2周一次 |
第2或3周 |
依那西普 |
每周1次或每2周一次 |
第2周 |
戈利木单抗 |
每4周一次（皮下注射）或 每8周一次（静脉输液） |
第5周 第9周 |
英夫利昔单抗 |
每4、6、8周一次 |
第5、7、9周 |
阿巴西普 |
每月1次（静脉输液）或 每周1次（皮下注射） |
第5周 第2周 |
赛妥珠单抗 |
每2或4周一次 |
第3或5周 |
利妥昔单抗 |
2剂间隔2周，每4-6个月 |
第7个月 |
托珠单抗 |
每周1次（皮下注射）或 每4周一次（静脉输液） |
第2周 第5周 |
阿那白滞素 |
每天1次 |
第2天 |
苏金单抗 |
每4周1次 |
第5周 |
优特克单抗 |
每12周1次 |
第13周 |
贝利木单抗 |
每4周1次 |
第5周 |
托法替布：手术前7天停用 |
每天1次或2次 |
最后一剂后7天 |
治疗重型SLE特异性药：围手术期继续使用这些药物 |
用药间隔 |
继续使用/停用 |
霉酚酸酯 |
每天2次 |
继续使用 |
硫唑嘌呤 |
每天1或2次 |
继续使用 |
环孢素 |
每天2次 |
继续使用 |
他克莫司 |
每天2次（静脉输液或口服） |
继续使用 |
非重型SLE：手术前1周停用 |
用药间隔 |
继续使用/停用 |
霉酚酸酯 |
每天2次 |
停用 |
硫唑嘌呤 |
每天1或2次 |
停用 |
环孢素 |
每天2次 |
停用 |
他克莫司 |
每天2次（静脉输液或口服） |
停用 |
表2. 指南所囊括的患者群体
囊括的患者群体 年龄≥18岁，确诊为类风湿关节炎、脊柱关节炎包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎和幼年特发性关节炎，或系统性红斑狼疮。适合并拟准备接受全髋关节或全膝关节置换手术，且正在接受抗风湿病药物治疗的患者。 SLE SLE包括重型或非重型SLE（定义见下），且均处于最佳的手术时机。 重型SLE 目前正在治疗严重的脏器损害：包括狼疮肾炎、中枢神经系统狼疮、炎症的溶血性贫血（血红蛋白<9.9）、血小板<50000/mL、血管炎（不包括轻微的皮肤血管炎）、肺出血、心肌炎、狼疮性肺炎、严重的肌炎（有肌无力症状，而不是仅有肌酶升高）、狼疮性肠炎（血管炎）、狼疮性胰腺炎、胆囊炎、狼疮性肝炎、蛋白丢失性肠病、吸收不良、眶周炎症/肌炎、严重的角膜炎、严重的后葡萄膜炎/视网膜血管炎、严重的浆膜炎、视神经炎、缺血性视神经病变。 非重型SLE 目前没有针对上述列出的临床表现进行治疗的SLE患者。 |
引自：Goodman SM,Springer B,Guyatt G,Abdel MP,Dasa V,George M,Gewurz-Singer O,Giles JT,Johnson B,Lee S,Mandl LA,Mont MA,Sculco P,Sporer S,Stryker L,Turgunbaev M,Brause B,Chen AF,Gililland J,Goodman M,Hurley-Rosenblatt A,Kirou K,Losina E,MacKenzie R,Michaud K,Mikuls T,Russell L,Sah A,Miller AS,Singh JA,Yates A.Arthritis Rheumatol.2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty.2017 Aug;69(8):1538-1551. doi:10.1002/art.40149. Epub 2017 Jun 16.
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