案例

        在一次出门诊的时候，遇到一位挺着孕肚的准妈妈，伸出她肿胀、疼痛的双手，问我“怎样才能在不吃药的情况下让我的关节不疼”，通过询问以后才知道这是一位类风湿关节炎(RA)患者，在得知怀孕后就把所有药物就停用了。

        随着时间延后，逐渐出现了关节肿痛症状，因为害怕药物会对她的宝宝造成伤害，就只能忍者，后来实在肿痛难惹，就诊于当地的医院，告诉她“所有治疗类风湿关节炎的药物都会造成胎儿畸形，你如果想要孩子，就必须不能服药”，这位伟大的妈妈为了自己可以有个健康的孩子，她选择了再次忍受。

        后来我为她复查了血沉、C反应蛋白、血常规等检查，发现炎症指标明显升高，应用DAS-28评分已经达到5.8分，为病情高度活动。

        那在这种情况下我们该怎样处理呢?是继续让她不服药忍受病痛，还是服药后改善病痛却要担心自己宝宝健康，在惴惴不安中怀胎十月?

        实际上产生这种情况除了患者对胎儿的过度关注外，很重要的一点就是医务人员并不清楚类风湿关节炎患者妊娠的专业知识，以及临床中我们常用的药物会对妊娠有怎样的影响。

        我们知道RA患者女性多于男性，并且多发于围绝经期，但育龄期女性并不少见，而对于这一部分人群-妊娠是不能逾越的障碍。

        虽然患病是让人很沮丧的一件事，但是在临床中我们却发现：妊娠期妇女发生RA的危险性较非妊娠期妇女要降低 2～5倍，而且回顾性研究证实75%的女性 RA患者妊娠后关节炎症状可以减轻甚至消失。

        但仍有四分之一的患者会出现妊娠期间病情活动的情况，而产后却是新发 RA最常出现的时期，约 90%的 RA患者在产后3-9个月病情明显活动。对于胎儿，RA虽然不会增加死亡率或患病率 ,但妊娠期间疾病活动可能导致新生儿出生体重偏低。

        对于类风湿关节炎患者妊娠，我们首先要清楚我们治疗的目的是什么?

        1.保证妊娠前 RA病情改善或缓解, 避免妊娠期间药物调整后疾病活动

        2.制定合适的妊娠期间药物治疗方案, 维持 RA病情稳定

        3.产后药物治疗抑制 RA病情活动并努力实现新生儿的母乳喂养。

        清楚了目标，我们还要清楚药物对妊娠的影响，这就需要大家了解FDA妊娠药物分级。

        FDA将药品的安全性分为A、B、C、D、X五类

        A级，在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象(并且也没有在其后6个月具有危害性的证据)，该类药物对胎儿的影响甚微;

        B级，在动物繁殖研究中(并未进行孕妇的对照研究)，未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实(也没有在其后6个月具有危害性的证据);

        C级，动物研究证明药物对胎儿有危害性(致畸或胚胎死亡等)，或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用;

        D级，有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益(例如用该药物来挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病);

        X级，对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。

        RA患者应有计划的妊娠, 应尽量避免意外受孕。

        在妊娠前需达到RA病情的显著缓解或改善，应依照现有公认的临床实践指南依序调整药物治疗方案以适用于妊娠期 ，禁用有致畸作用的药，推荐应用目前控制RA病情最为有效的免疫抑制剂和生物制剂联合治疗方案。

        临床常用的药物分为妊娠期禁用药物、妊娠期用药、妊娠期可用药物，下面我们通过图表来了解一下。

        1.在妊娠期间禁用药物

        2.妊娠前可用药物

        3.妊娠期可用药物

        当然任何药物都会对身体产生影响，我们唯一能做的就是基于现在的研究，谨慎去应用，同时加强大样本、多中心病例的总结，尽量减少药物不良影响，提高用药安全。

        参考文献：

        [1].DoranMF,PondG,GrowsonW,etal.Trendsinincidenceand mortalityinrheumatoidarthritisinrochester,Minnesota, overaforty yearperiod[J] .ArthritisRheum, 2002,46:625-631.

        [2].Orencia(abatacept;lyophilizedpowderforintravenousinfusion) packageinsert(Bristol-Myerssquibb, 2008).

        [3].CushJJ.Biologicaldruguse:USperspectivesonindicationsandmonitoring[J] .AnnRheumDis, 2005, 64(Suppl4):iv18-23.