临床上遇到咳嗽，发热的病人很多时候医生都会优先考虑感染，尤其是白细胞升高，C反应蛋白升高，血沉升高，降钙素原升高的患者。据说，好医生与普通医生的差距在，90%的病所有医生都会看，而好医生，能够看好另外5%的病。在此分享一例最近遇到的疑难病例。

一

案例经过

患者女，28岁，发热，咳嗽3月余，在外院治疗症状未见缓解后于2017年5月8日转入我院。入院查体肺部湿啰音及CT显示双肺间质性肺炎。C反应蛋白20.68mg/L，血沉96mm/h，降钙素原0.30ng/ml，血常规化验结果如下

从这些常规检查结果看，是否有很多人同样觉得是感染？

患者之所以发热咳嗽 “3月余”，只因就诊的第一家医院诊断为肺部感染，抗生素治疗3月余疗效不佳后才转入我院。

CT显示患者为间质性肺炎，我院医生考虑其可能为自身免疫病，完善检查抗核抗体，抗核抗体谱。结果如下：

案例分析

此时，不知道各位同仁心里有何判断？

抗核抗体胞浆颗粒型1280阳性，Ro-52强阳性，高度怀疑自身免疫病。这个判断，没毛病吧？再往细了看，医生的诊断里怀疑患者皮肌炎？这个我就有点小不懂。作为发出报告的检验者，看到抗核抗体的镜下形态者，我不懂医生为何考虑是皮肌炎，难道是因为心肌酶升高？该患者抗核抗体镜下荧光模型如图所示。

是一个较典型的核糖体p蛋白型，然而，抗核抗体谱印迹法中核糖体p蛋白为阴性。抗核糖体p蛋白抗体作为红斑狼疮的标志性抗体，从实验室角度出发，我觉得该患者狼疮的可能性较大。然而根据抗核抗体标准报告流程，是没有核糖体P蛋白型的。

检验结果与临床判断不太相符，作为一个负（qiang）责（po）任（zheng）的检验师，我试图搞清楚抗核抗体和抗核抗体谱不吻合、检验结果和临床诊断不太符合的问题在哪里。在电话与临床联系时，这个病人作为疑难杂症，正在和省里的专家远程会诊，匆匆与主管医生沟通两句，一致认为病人自身免疫病可能性很大，就挂断了电话。

当天晚上值班时，再次联系临床医生，恰好他们会诊结果也出来了，省里风湿免疫科专家认为狼疮可能性较大，而呼吸内科专家考虑隐孢子肺炎。医生们正在探讨时，我的电话就打来了。当我说出根据抗核抗体荧光模型看病人可能是狼疮时，能感觉到电话那头医生的喜悦心情。这个检验结果，是和省里风湿免疫科专家意见相稳合的。

在患者被确诊狼疮并规范治疗（糖皮质激素+免疫抑制剂CTX）后3天，患者之前不能控制的持续发热就消失了，身体状况趋于恢复，狼疮诊断是正确的。在治疗1个月后，病人不再咳嗽，查体间质性肺炎也在逐渐好转。这证明，抗核抗体的核型对临床明确诊断是很有意义的，尤其是在抗核抗体谱靶抗原未做出的时候。

心得总结

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，早期、轻型和不典型的病例日渐增多。

例如本病例中，患者并没有典型的SLE常见特征：

1.皮疹；2.肾脏病变（病人无蛋白尿，肾功中仅胱抑素C轻度增高余正常）；3.神经病变包括癫痫和精神病；4.毛囊炎症导致弥漫性脱发；5.血液系统改变包括白细胞低贫血血小板低（病人仅贫血，白细胞和血小板反而升高，故易误诊为感染）；6.关节炎症状。

在SLE的呼吸系统受累中肺间质病变仅见于10%—20%的患者，其中1%—10%表现为急性狼疮肺炎，0%—9%表现为慢性肺间质浸润性病变，该患者临床表型就比较少见，假如仅仅根据临床表型诊断，极易误诊、漏诊，结合自身抗体实验室检查对病人明确诊断有很大意义。

在北上广的很多大医院里，发热病人入院后抗核抗体为必查项目，类似血常规，是不是自身免疫病及时筛查一下。而在基层，很多医生并没有这个认知，往往是抗感染治疗无效后，才想起来可能是自身免疫病，此时再去筛查自身抗体，也常常是很久之后了。不只是医生认识不足，基层医院检验科开展的自身抗体项目较少，方法学单一，提供给临床的诊断价值十分有限；包括检验类公众号上，自身免疫病、自身抗体相关的文章也很少，然而，我们体现检验工作的价值，往往就在这些临床医生看不到，想不到的地方。

自身免疫病的诊断十分依赖实验室自身抗体检测，检验科经常被临床医生和护士误认为是“只需要看着仪器”的“轻松工作”，甚至同为医技科室，也会被认为含金量不如需要执业医生证的B超，放射科的工作人员，被“无视”的我们辛苦工作，仅仅靠“呼吁我们有很高的技术含量，希望检验医师被临床重视”这些话语，并不会引起别人的在意。

打铁还需自身硬，只有当临床看不到我们能看到，他们搞不定我们帮他们搞定的时候，我们发声，说，“检验医师是很有意义的工作，可以协助临床诊断。”此时，才会赢得临床医生们的尊重。医生们看不到我们能看到的地方有很多，每一位检验工作者都为检验事业而努力的时候，总有一天，我们去考执业医师证时，不再被认为是做无用功。而是理所应当！