尽管冠状动脉旁路移植术(c o r o n a r y a r t e r y bypass graft surgery，CABG)和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的疗效肯定，并已广泛应用，但稳定性缺血性心脏病(st able ischemic heart disease，SIHD)是否需血运重建依然难以抉择。这两种治疗方式均可减轻缺血，缓解心绞痛[ 1 - 4 ]。对部分患者，减轻缺血可防止未来发生心血管事件。但目前用来评估是否需要血运重建、选择CABG还是PCI以及血运重建范围的主要诊断性检查仍是冠状动脉造影，其评估的是冠状动脉疾病的解剖分布和严重程度，而非缺血本身。由此，围绕缺血和血运重建的关系上有如下三个问题：缺血能否指导对SIHD患者做出是否需血运重建的决定?缺血可帮助决定选择CABG或PCI吗?缺血可指导选择哪些血管行血运重建吗?

        2012年JACC 第60卷第3期中，Kim等[5]研究涉及上述三个问题，但其结论直接回答了第三个问题。这是一项观察性研究，共53 4 0 例患者，其中2 58 7例行PCI，2753例行CABG。42.3%的患者接受心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)检查，12.4%的PCI患者和21.8%的CABG患者均接受了缺血指导的血运重建。不用缺血指导的血运重建患者大致有三类：①MPI显示有缺血，但重建的血管与缺血部位不一致;②患者接受了MPI检查但未显示有缺血;③未行MPI检查。由于这是一项观察性研究，因此应用了相应的统计方法以减少混杂。5年随访时，缺血指导的血运重建治疗显著降低PCI组患者包括死亡、心肌梗死(myocardial infarction，MI)、卒中及再次血运重建在内的复合终点发生率，但CABG组患者没有明显降低。这一结果完全归因于缺血指导治疗的患者再次血运重建率降低。

        从这项研究，我们是否可得出两个结论。第一，与不用缺血指导的PCI 相比，缺血指导的PCI(而非CABG)可减少再次血运重建率?第二，与不用缺血指导的血运重建相比，缺血指导的血运重建并不减少死亡、MI或卒中?这两个问题的答案仍不明确。因为这是一项观察性研究，所有统计方法只能对观察变量进行校正，可能有一些未被观察或观察不足的变量会产生混杂。

        这种不匹配的意义尚不清楚。可能会有血运重建的患者，其缺血区域没有接受血运重建，而非缺血区域却得到血运重建。后者可能包括少数MPI正常却接受了血运重建的患者。可能也包括部分未行MPI检查的患者，其血运重建的部位确实是缺血区域，只是没有通过检查证实而已。对于那些有MPI证实的缺血患者，MPI与血运重建相匹配和不匹配的患者之间的比较结果最明确。缺血指导组再次血运重建的危险比为0.75(P =0.13)，而死亡、MI、卒中的危险比为0.75(P =0.046)。然而考虑到血管造影明确的解剖定位，有时不对缺血区进行血运重建可能是合理的决策。同样，对明显的非缺血区域血运重建可能是过度积极的血运重建，但也考虑到如果血管造影证实有解剖定位的缺血，MPI可能是假阴性结果。

        MPI扫描不能解释可逆性改变，意味着MPI不能区分缺血心肌和瘢痕组织。这点非常关键，因为对透壁的瘢痕组织实施血运重建并不能提供临床上的获益。因此，本研究中尽管这样的区域被标记为缺血，但没有进行相应血运重建，这也会使最终分析结果没有意义。

        该研究来源于一项尚未发表的大规模研究的一部分。FAME研究(血流储备分数与造影对照评价多支血管病变研究，Fract iona l Flow Reserve Ver sus Angiography for Multivessel Evaluation)[6]是一项如何指导血运重建的重要研究。在FAME研究中，共入选1005例多支冠状动脉病变的患者，随机分为两组，一组行PCI同时测定血流储备分数(Fract ional Flow Reserve，FFR)，另一组行PCI但不测定FFR。在FFR组和非FFR组，植入的支架数分别为1.9±1.3和2.7±1.2(P <0.0 01)。与非F FR组相比，1年随访时 F FR组发生死亡或MI的相对危险为0.6 6(95%可信区间为0.44~0.98)。由于所有患者均接受了血运重建，这一结果可能与FFR组避免了对非缺血区域实施不必要的血运重建有关。作为随机试验，FAME试验不存在治疗选择上的偏倚，似乎比缺血指导的血运重建方面的观察性研究结果更具说服力。

        缺血能否用来决定哪些患者需要接受血运重建呢?观察性研究结果表明，缺血患者可从血运重建中受益[7]。然而，缺血患者从血运重建的受益在ACIP(无症状的心肌缺血的初步研究，Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot)研究中得到最好的证实[8]。在ACIP研究中，558例SIHD和缺血患者被随机分为三组：心绞痛指导的药物治疗组(心绞痛指导治疗组，n=183)、心绞痛+缺血指导的药物治疗组(缺血指导治疗组，n=183)和PCI或CABG的血运重建组(血运重建策略组，n=192)。2年随访时，心绞痛指导治疗组、缺血指导治疗组和血运重建策略组三组的死亡率依次分别为6.6%、4.4%和1.1%(P<0.02)。三组死亡或MI的发生率分别为12.1%、8.8%和4.7%(P <0.04)。而COURAGE研究(血运重建与强化药物治疗临床结果评价，Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)显示，尽管PCI可减轻缺血并减少心绞痛发作，但不能降低死亡或MI的发生率[9]。COURAGE研究中的大多数患者有明确缺血，但总体并不严重。针对COURAGE研究中有更严重缺血的患者，正在进行的ISCHEMIA研究(药物与介入治疗相比的疗效评价国际试验，International Study of Compa rat ive Hea lth Ef fect iveness with Medical and Invasive Approaches)将对此做进一步评估。以往比较CABG和药物治疗的研究结果显示，左主干病变、三支血管病变、左心室功能异常以及冠状动脉造影显示弥漫性病变的患者，可通过手术获益[10-12]。近期的MAASⅡ研究(药物治疗、血管成形术和手术的对比研究，Second Medical, Angioplasty, or Surgery Study)结果表明，与药物或PCI治疗相比，CABG治疗组患者MI发生率较低[13]。针对PCI和CABG比较的试验性和观察性研究尚未进行缺血评估[14-17]。

        由于对SIHD患者实施血运重建可减少可诱发的缺血并缓解心绞痛，根据患者是否有缺血表现来对部分患者实施血运重建是合理的。然而目前仍不清楚，具体哪些患者可能从血运重建受益，减轻缺血并降低死亡率或非致死性事件发生率。缺血指导的血运重建是否能减少事件，我们尚需等待ISCHEMIA研究的结果。