2016年12月21日，美国多个学会联合发布了《2016年急性冠状动脉综合征(ACS)血运重建适用标准(AUC)》。日前，在第十五届中国介入心脏病学大会(CIT2017)上，上海交通大学医学院附属仁济医院心内科的何奔教授对该适用标准进行了详细的解读。

一、AUC更新背景

        2009年，美国心脏病学会(ACC)、美国心血管造影与介入协会(SCAI)、美国胸外科医师协会(STS)和美国心脏协会(AHA)等八个学会联合发布了首个冠状动脉血运重建治疗适用标准。AUC根据患者的症状、药物治疗、无创检查评估风险及冠脉解剖特点归纳出180种临床情形，并对每一种情形下冠脉血运重建治疗的适用性进行了评分和分类：7-9分为“适用”，4-6分为“不确定”，1-3分为“不适用”。

        在评价冠脉解剖病变程度的SYNTAX研究发表的背景下，2012年ACC等对2009版冠脉血运重建AUC进行了更新，修订及增加了高危、复杂冠心病患者接受血运重建治疗的方式，重新归纳总结了69种临床情形，并再次对其冠脉血运重建治疗的适用性进行了评估：7-9分为“适用”，4-6分为“不确定”，1-3分为“不适用”。

        自2013年以来，一系列新的临床研究陆续发表，尤其是对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)情况下，有关非罪犯血管开通时机的研究结果对传统指南推荐提出了巨大挑战。例如，PRAMI研究、CvLPRIT研究及DANAMI-3—PRIMULTI研究等。基于以上背景，2016年12月21日，ACC、SCAI、STS及AHA等联合发布了《2016年急性冠状动脉综合征血运重建适用标准》。

二、适用标准的概念及分类

1. 概念

        适用标准(AUC)是依据科学证据、临床判断和患者获益的原则来实施临床干预(包括干预的时机和频率)。理想的AUC是基于循证学证据;在没有充分的科学证据时，也可以得到专家共识的支持。总体上，一个“适当的临床干预措施”，其预期的健康获益超过预期的健康风险。通常AUC由医学专业组织或专业学会颁布。ACC制定AUC始于2005年。

2. 分类

        新的AUC分类具体为：7-9分为“适用”，4-6分为“可能适用”，1-3分为“不适用”。

        (1)适用——合理的干预措施，其获益显著大于可能的风险，能够改善患者的生存预后;

        (2)可能适用——可能是合理的干预措施，从临床实际情况来看可能获益大于风险，但缺乏足够的证据支持;

        (3)不适用——不合理的干预措施，可能风险要大于获益，无法改善患者结局或生存。

3. 分类依据

        (1)临床表现(STEMI、NSTEMI及其他ACS);

        (2)发病时间;

        (3)是否合并其他影响预后的因素(包括严重心衰或心源性休克，血流动力学或电生理不稳定，左心功能不全，持续存在或反复发做的心肌缺血);

        (4)既往溶栓治疗;

        (5)TIMI评分的风险评估;

        (6)相关合并症;

        (7)罪犯与非罪犯血管的解剖学情况。

        综合考虑以上因素进行评估分类。

三、新版AUC的两个重要变化

        1. 基于新版美国STEMI指南和NSTE-ACS指南的颁布，以及先前所述一系列临床研究结果的发表，ACC等学会将ACS和稳定性冠心病的血运重建AUC分为两个独立的指南发表——《2016年急性冠状动脉综合征血运重建适用标准》及《2017年稳定性冠心病血运重建适用标准》，而非既往统一发布的《冠状动脉血运重建适用标准》;

        2. 结合新版指南以及近年来的临床研究进展，对假设的临床情形进行了重新评估与分类;同时将AUC的分类从之前的“适用”、“不确定”和“不适用”三类改为“适用”、“可能适用”和“不适用”三类，以避免对过去“不确定”分类产生的歧义。

四、新版AUC的推荐意见

1. STEMI血运重建——直接PCI

2. STEMI血运重建——溶栓后PCI

3. STEMI血运重建——非罪犯血管PCI

4. NSTEMI/UA血运重建

        在以上17种ACS临床情形中，分别有10种、6种、1种情形被分类为血运重建适用(A)、可能适用(M)和不适用(R)。

五、新版AUC的五大要点

1. PCI与CABG

        (1)新版AUC与最新的STEMI及NSTE-ACS指南建议一致，PCI或CABG治疗仍是目前冠脉血运重建的有效措施;

        (2)这里并不比较对ACS患者进行PCI或CABG两种治疗措施的优劣;

        (3)对于STEMI患者罪犯血管的开通，主要治疗措施是实施PCI;而对于合并多支复杂病变的ACS患者，且不处于急性期，应当考虑CABG。

2. STEMI患者的直接PCI

        (1)新版AUC将症状发作12小时内的STEMI患者或24小时之内临床状况不稳定的STEMI患者，将血运重建归为“适用”;

        (2)对于症状发作12-24小时、但无临床状况不稳定表现的STEMI患者，归为“可能适用”;

        (3)急诊PCI时对非罪犯血管的干预，归为“可能适用”，但目前只是基于一些规模相对较小的临床研究，因此还是需要术者根据具体的临床情况作出不同的判断。

3. STEMI患者的溶栓后PCI

        (1)对于接受溶栓治疗的STEMI患者，在溶栓后怀疑溶栓失败，或溶栓成功后3-24小时且病情稳定、无症状的患者，将血运重建归为“适用”;

        (2)对于溶栓成功后>24小时且病情稳定、无症状的STEMI患者，归为“可能适用”;

        (3)对于溶栓成功的患者，目前相关指南并不推荐立即进行血运重建PCI。

4. STEMI患者的非罪犯血管PCI

        (1)对于接受急诊PCI或溶栓治疗且合并≥1支非罪犯血管严重狭窄，容易诱发缺血症状，或虽无缺血症状但无创检查提示缺血或狭窄50%-70%但FFR≤0.80的STEMI患者，将住院期间非罪犯血管血运重建归为“适用”;

        (2)对于接受急诊PCI或溶栓治疗且合并≥1支非罪犯血管严重狭窄，但无缺血症状的STEMI患者，归为“可能适用”;

        (3)对于接受急诊PCI或溶栓治疗，狭窄50%-70%但无缺血症状、同时无创检查未提示缺血的STEMI患者，归为“不适用”。

5. NSTEMI/UA患者的PCI

        (1)对于合并心源性休克或中、高危的NSTEMI/UA患者(根据TIMI评分)，与现有的指南建议相一致，将血运重建归为“适用”;

        (2)对于症状稳定的低危NSTEMI/UA患者(根据TIMI评分)，归为“可能适用”。