案例一(Lancet)：肉芽肿性血管炎并发肺动脉狭窄

患者男，23岁，急性发作性呼吸困难1天(2015年6月)，不伴咳嗽、发热、感染症状、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、胸痛或心悸。

3年前患者诊断为血管炎，伴鼻窦炎肉芽肿、上肢缺血、肾损害等表现。肾活检显示局灶性坏死性肾小球肾炎;血液样本测试显示抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)和抗PR3抗体。

高剂量的泼尼松龙和环磷酰胺进行初始治疗后，患者的疾病在临床上和免疫学上均得到缓解;此后咪唑硫嘌呤持续治疗2年。当患者急诊就诊时，每日口服强的松5 mg。

查体：窦性心动过速(105次/分)。余无异常。

辅助检查：白细胞计数升高(16 × 109/L)，主要是中性粒细胞;C-反应蛋白(11 mg/L)和红细胞沉降率(38 mm/h)轻度升高。电解质、肾功能、肝功能、胸片均正常。

CT肺动脉造影：大量心包积液邻接严重狭窄的左肺动脉，无管腔内可见肺动脉病变或外在压缩的原因。肺实质正常。床边超声心动图：大量心包积液(最宽度达2 cm)。除了二尖瓣流入约50%的呼吸变化，没有填塞特征。肺动脉主干的峰值速度(连续波多普勒3 m/s)有流量加速。

心脏磁共振成像：明显的血管壁增厚，导致远端主肺动脉和右近端肺动脉交界处狭窄，以及更严重的左肺动脉近端狭窄。

在没有动脉内阻塞和外压的情况下存在心包积液，伴心外膜突出。右和左肺动脉的血流加速，峰值速度分别为3.5米/秒和2.8米/秒。

据此患者初步诊断为：以肺动脉受损为主要表现的复发性肉芽肿性血管炎。

尿沉渣分析显示颗粒、红细胞和蛋白管型;血液测试表明ANCA阳性和抗PR3抗体阳性;证明了该诊断。颈动脉和肾动脉的双重超声没有发现额外的大血管受累的证据。

开始静脉注射甲基强的松龙和一个剂量的利妥昔单抗进行治疗。病人的呼吸困难明显改善，治疗1周后出院，每日服用强的松50 mg，1个月后重复一个剂量的利妥昔单抗。

2个月后复查心脏MRI，先前的肺动脉狭窄几乎完全缓解，在分叉处可见最小的残余血管壁增厚，以及一个小的残余心包积液。

最近的一次随访中(2015年12月)，患者的强的松剂量已改为每日5 mg，他没有残留症状。

本例患者以呼吸困难为主要表现，临床上面对呼吸困难需要进行广泛的鉴别诊断，包括大气道受累、肺实质病变、肺动脉高压、心肌炎导致心力衰竭等。而本案例可以提醒大家不要忽视了呼吸困难时肺动脉狭窄的可能，尤其是CT显示肺实质正常的时候。对于这类患者，可以通过MRI进行排除诊断。

对于不明原因的近端肺动脉狭窄、壁增厚的患者因考虑到潜在的小血管炎的可能，正如本例患者。此外还应及时评估和识别多器官是否有受累，包括包括肺动脉狭窄的终末器官受累。在这种情况下的治疗，应立即启动有针对性的免疫抑制治疗。

案例二(NEJM)：肉芽肿性血管炎的胃肠道并发症

患者男性，48岁，既往患有肉芽肿血管炎病史。患者因抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，在过去的7年里一致服用硫唑嘌呤。

入院检查时发现其血肌酐水平为9.5mg/dl(840μmol/l;正常值为0.5-1.2mg/dl[ 40-110μmol/l])。尿蛋白水平为++。

入院几天后，该患者突发严重的腹痛，症状与腹膜炎一致。

CT血管造影：高度提示远端十二指肠和空肠肠壁缺血(如图A，白色箭头)与周围脂肪间隙、肠系膜水肿(黄色箭头)，在腹部和盆腔存在游离液体(红色箭头)。

立即被送往手术室行腹腔镜下探查术，术中发现有40厘米的出血性肠段远端Treitz韧带以及腹腔积血(如图B与图C所示)。由于梗阻的出血性肠段尚有主动蠕动的功能，因此没有进行肠段切除术。术后，会诊医师认为这可能是肉芽肿血管炎导致的肠壁血管炎。

两天后，患者表现出轻微的腹部疼痛。但血肌酐水平持续升高，同时肾功能迅速恶化，进展为终末期肾衰竭，需每周行血液透析治疗三次。另外，还应用咪唑硫嘌呤药物辅助治疗，然而病情没有任何好转的迹象。

在随后的9个月的随访中，该患者表示再没有出现腹痛以及肉芽肿血管炎的相关性症状。由于其肾功能衰竭，因此他必须接受长期的血液透析治疗。

那么“肉芽肿性血管炎”是什么?

肉芽肿性血管炎(Granulomatosis with Polyangiitis, GPA)，既往称为韦格纳肉芽肿(Wegener's granulomatosis, WG)。是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。

其临床表现因为可以累及多系统进而多种多样，典型的GPA有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。

一般症状有发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。其中发热最常见。大部分患者以上呼吸道病变为首发症状，如流鼻涕。肺部受累是本病基本特征之一，约50%的患者在起病时既有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状，及肺内阴影。大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，终可导致肾功能衰竭，是GPA的重要死因之一。眼受累的最高比例可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状。GPA可累及眼的任何区域，可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点(斑)、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。关节病变也较常见，主要有关节疼痛以及肌痛。神经系统以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。

关于该疾病的诊断，目前仍采用1990年美国风湿病学院分类标准：

1.鼻或 炎症痛性或无痛性 溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物;

2.胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞;

3.尿沉渣异常镜下血尿(RBC>5/高倍视野)或出现红细胞管型;

4.病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润。

符合2条或2条以上时可诊断为GPA，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。

该疾病的治疗分为诱导缓解、维持缓解以及控制复发3期。治疗药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂和其他治疗。大量证据显示，糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗对该疾病有显著疗效。当然对于声门下狭窄、支气管狭窄等患者可以考虑外科治疗，或者如案例二的患者也需选择外科治疗。