若患者存在吸烟危险因素,伴慢性咳嗽、咳痰、活动后气促症状,COPD诊断明确,需对患者进行病情评估。① 评估患者临床症状:呼吸困难评分(MMRC)为3分,为B组或D组;② 评价患者未来发生急性加重的风险:患者肺功能为全球COPD防治创议(GOLD) Ⅲ级,既往每年加重频率2~4次,属高危患者,为C组或D组;③ 综合评估结果为D组,须接受综合治疗策略,包括戒烟、呼吸康复、患者教育及药物治疗。GOLD2011年修订版将患者分为A-D组。A组患者:症状较少,急性加重风险低;
病例介绍
现病史 患者男性,63岁,10余年前受凉后出现反复咳嗽、咳白痰,季节交替时加重,予抗生素、祛痰药等对症治疗。上述症状每次持续时间为1~2个月,每年发作2~4次,无喘息、胸闷、气短等症状。4年前逐渐出现活动后气短,上楼后气短加重,休息后缓解,可平卧,无夜间阵发性呼吸困难。患者曾于门诊接受肺功能检查,提示阻塞性通气功能障碍,气道可逆试验阴性,被诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD),医生建议规律治疗,但患者自行停药。近2个月患者活动后气短明显加重,平地行走100米呼吸困难加重,休息后缓解。
既往史及吸烟史 2型 1年余,未规律口服降糖药物。吸烟40余年,1.5包/天。
查体及辅助检查 患者双肺呼吸音低。胸片:双肺纹理增多。肺功能:吸入支气管扩张剂后第1秒用力肺活量与用力肺活量比值(FEV1/FVC) 62%,FEV1占预计值47%,支气管舒张试验(-)。
诊断、评估及治疗 根据患者存在吸烟危险因素,伴有慢性咳嗽、咳痰、活动后气短症状,COPD诊断明确,需要进一步对患者进行病情评估。① 评估患者临床症状:呼吸困难评分(MMRC)为3分,为B组或D组;② 评价患者未来发生急性加重的风险:患者肺功能为全球COPD防治创议(GOLD) Ⅲ级,既往每年加重频率2~4次,属高危患者,为C组或D组;③ 综合评估结果为D组,须接受综合治疗策略,包括戒烟、呼吸康复、患者教育及药物治疗。
(编者注:GOLD2011年修订版提出,根据患者个体症状和急性加重风险,将患者分为A-D组。A组患者:症状较少,急性加重风险低;B组患者:症状较多,急性加重风险低;C组患者:症状较少,急性加重风险高;D组患者:症状较多,急性加重风险高。)
稳定期的综合治疗策略
非药物治疗
对所有COPD患者均应进行戒烟、体力活动和肺康复等非药物治疗。此外,还应及时发现和减少危险因素的暴露,鼓励所有吸烟者戒烟,减少职业粉尘、烟雾和室内外空气污染的个人暴露。
药物治疗
治疗原则 药物治疗用于减轻患者症状、减少急性加重频率和改善患者健康状态和运动耐量。
根据疾病严重程度,逐步增加治疗药物,如果患者未出现明显的药物副作用或病情恶化,则应在同一水平长期维持规律治疗。
各级医院应该根据现有药物、患者对治疗的反应、药品价格等因素选择合理的药物治疗。
常用药物 包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂及其他药物。
支气管扩张剂包括β2受体激动剂[短效药物:沙丁胺醇,长效药物:福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗)、抗胆碱能药物(短效药物:异丙托溴铵,长效药物:噻托溴铵)、甲基黄嘌呤类(普通茶碱或缓释茶碱)及联合制剂[β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合制剂,β2受体激动剂、抗胆碱能药物和(或)茶碱联合制剂]。
单独吸入糖皮质激素(ICS)并不作为COPD常规治疗方法,推荐应用于FEV1<60%预计值的COPD患者,临床上常采用ICS与支气管扩张剂联合治疗(沙美特罗/氟替卡松,福莫特罗/布地奈德,或长效β2受体激动剂、ICS与噻托溴铵三药联合),不推荐长期口服激素。
磷酸二酯酶抑制剂(罗氟司特)可用于存在慢性支气管炎、重度和极重度COPD、既往有急性加重病史的患者。对未接受ICS的COPD患者,可应用化痰剂(如羧甲司坦),以减少急性加重频率。
疫苗接种
包括接种流感疫苗和肺炎疫苗。对于存在严重合并症(如心血管疾病)的COPD患者,建议每年接种肺炎球菌多糖疫苗。
其他治疗
氧疗
对伴有静息状态下严重低氧血症的慢性呼吸衰竭患者,长期氧疗(每日吸氧15 h以上)可增加患者生存率。
长期氧疗的指征为:3周内两次检查显示,氧分压≤55 mmHg或血氧饱和度≤88%,伴或不伴高碳酸血症;氧分压为55 ~60 mmHg,或血氧饱和度为88%,同时伴有明确的肺动脉高压、充血性心力衰竭或红细胞增多症(红细胞压积>55%)。
通气支持治疗
无创通气(NIV)已逐渐被用于稳定期极重度COPD患者。对于日间伴有明显高碳酸血症的COPD患者,无创通气联合长期氧疗可改善患者生存率,但不改善患者生存质量。
对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者,持续气道正压通气(CPAP)在改善患者生存率和降低住院频率等方面有明确益处。
外科治疗
包括肺减容手术(LVRS)、支气管镜肺减容手术(BLVR)、肺移植和肺大疱切除术等。医生可根据适应证选择手术方法。
合并症治疗
COPD患者可伴有多种合并症,包括心血管疾病、骨质疏松、抑郁症、 和肺癌等,2011年GOLD修订版强调了应该按照相应的指南治疗COPD合并症。
■ 走进COPD患者的生活
诺达里:没有比健康更重要的了
诺达里·切列卡什威利(Nodari Cherekashvili),49岁,是在格鲁吉亚工作和生活的一名保安,从十多岁开始吸烟。他经常一天抽20支以上的香烟。两年前,他的咳嗽症状加剧,而且发现自己步行或快跑时出现气短。
通过肺功能测定结果,Nodari被诊断为慢性阻塞性肺疾病。“我从未听说过慢性阻塞性肺疾病。我不知道是何引起了我咳嗽,而且为何步行或奔跑艰难,”Nodari 说。
现在,通过接受规范治疗和患者教育,Nodari已经认识到是吸烟引起该疾病的原因,且十分配合治疗。
医生说,如果Nodari 继续遵从医生建议,戒烟并继续保持活动,随着他身体状况的改善,治疗花费还可以进一步减少。
Nodari 说,“富人可以购买任何东西,除了健康……但是没有比这更重要的了。”现在,Nodari可以轻松地步行到镇上探访朋友以及在他的玫瑰园劳作。
埃莱娜:希望充实地度过每一天
埃莱娜·阿克利(Elaine Ackley),58岁,住在美国纽约州布法罗市。16岁时,她遵照当时医生的建议,开始吸烟减肥。Elaine说,“每次我开始节食,就开始吸烟”。在使用烟草40余年后,Elaine出现了慢性阻塞性肺疾病。
在确诊后,Elaine没有放弃。她努力每日锻炼身体,保持活动。尽管锻炼不能逆转慢性阻塞性肺疾病,但这是改善生活质量和整体健康的有效方式。
尽管Elaine进行活动仍很艰难,诸如跳舞、与丈夫沿河长距离散步或仅仅只是上楼梯,但她还是取得了成功。“我已经超过了患者的平均寿命,而且我并不需要在所有时候都吸氧。”Elaine说。
Elaine 的目标是最充实地度过每一天的生活,“我喜欢拥抱我的孩子和孙子……但是我非常担心慢性阻塞性肺疾病会影响他们的未来生活。”
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