图12014年1月11日，胸部CT示双肺多肺段磨玻璃样渗出影，并沿肺外围和支气管分布，部分融合成片

图22014年2月7日，胸部CT示双肺支气管血管束增多，走形扭曲，可见局部渗出及弥漫分布索条影

病历摘要

患者男性，52岁，因发热伴咳嗽、咳痰8天，胸闷、喘憋4天入院。

现病史

患者住院8天前无明显诱因出现发热，体温最高39.6℃，无畏寒、寒战，伴咳嗽、咳痰，痰量少，白色。无头晕、头痛，无咯血、盗汗，无腹痛、腹泻等。住院4天前咳嗽、咳痰加重，咳嗽较前剧烈，痰量增多，并出现胸闷，憋气。住院2天前喘憋明显加重，呼吸窘迫、急促，痰中可见血丝，不能平卧，躁动明显。

就诊于当地医院查血象提示中性粒细胞比例升高[白细胞(WBC)为7.1×109/L，中性粒细胞百分比(N%)为84.8%，淋巴细胞百分比(L%)为11.3%]，胸部CT示双肺多肺段磨玻璃样渗出影，并沿肺外围和支气管分布，部分融合成片(图1)，胸部Χ线片示双肺弥漫性渗出，建议转院。患者于当日就诊于我院，为进一步诊治收入我科。

既往史高血压病史10年，平日口服硝苯地平缓释片，血压控制满意。2004年患出血性卒中，2008年患脑梗死，均无后遗症，平日未用药物治疗。

个人史吸烟史20年，每日约20支。

入院查体患者入院时一般状态差，神志清，躁动较明显。体温39.6℃，呼吸46次/分，脉搏120次/分，血压125/94mmHg。患者巩膜黄染，双肺可闻及明显湿音。

入院辅助检查甲型H1N1流感病毒核酸阳性，血气分析(储氧面罩吸氧，氧流量>10L/min)：PH7.47，氧分压(PaO2)49mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)25.7mmHg，血氧饱和度(SpO2)86.4%。生化检查：天冬氨酸氨基转移酶(AST)413U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)578U/L，乳酸脱氢酶(LDH)1093U/L，总胆红素(TIBL)28.5μmol/L，直接胆红素(DBIL)24.75μmol/L，心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)0ng/ml。血沉(ESR)48mm/h，C反应蛋白(CRP)28.7mg/L，降钙素原(PCT)0.31ng/ml，尿常规见尿胆红素(+++)，便常规无明显异常。

诊疗经过

入院诊断患者高热起病，伴有咳嗽、咳痰，随后症状逐渐加重，痰中带血，并出现胸闷、喘憋。入院时患者呼吸窘迫，甲型H1N1流感病毒核酸阳性，炎性指标升高，肝酶及胆红素升高(直接胆红素为主)，胸部CT示双肺多肺段磨玻璃样渗出，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。

综上考虑：甲型H1N1流感危重症、重症肺炎、肝损伤。

治疗经过2014年1月11日，患者入院后予奥司他韦(75mg，bid)抗病毒，左氧氟沙星抗感染，还原性谷胱甘肽保肝治疗。患者有呼吸窘迫，应用无创呼吸机辅助通气，呼气相气道内正压(EPAP)12cmH2O，吸气相气道内正压(IPAP)18cmH2O，氧流量>10L/min时SpO2仍低于90%。

经4天治疗，未用退热药物体温可降至37.5℃，患者间断使用储氧面罩吸氧条件下(氧流量>10L/min)氧饱和度亦可稳定在93%左右，AST降至54U/L，黄疸减轻。持续2天后患者体温再次升高，WBC升至12.15×109/L，N%88%，PCT0.44ng/ml，考虑合并细菌感染可能，遂将抗菌药调整为头孢哌酮舒巴坦及万古霉素抗感染治疗。

3天后患者仍高热，体温波动在38.8℃左右，WBC17.72×109/L，cTnI0ng/ml，氧饱和度下降至88%(静息状态下储氧面罩吸氧，氧流量>10L/min)，平卧或轻微活动后氧饱和度即可降至80%以下。多次痰培养结果阴性、未见真菌，G试验阴性。呼吸频率38次/分，双肺可闻及少量爆裂音，2014年1月20日复查胸部X线片示双肺实变较前加重。患者一般状态差，无法耐受肺活检，临床考虑机化性肺炎可能，故予甲泼尼龙第1天48mg/d，第2、3天36mg/d，后续20mg/d治疗，并加用卡泊芬净预防真菌感染。

经7天治疗，患者临床症状逐渐改善，体温降至正常，呼吸频率降至26次/分左右，氧饱和度稳定在92%左右(储氧面罩吸氧，氧流量8L/min)，胸部X线片示实变较前有所消散。期间WBC升至20.2×109/L，N%92.1%，但患者一般状态改善，呼吸频率及呼吸支持条件逐渐降低，考虑白细胞升高与激素使用相关。7天后停用奥司他韦，并调整抗菌药为阿莫西林舒巴坦及伏立康唑，继续治疗1周后患者好转出院，未吸氧状态下氧饱和度可维持在91%左右，复查胸部CT示双肺支气管血管束增多，走形扭曲，可见局部渗出及弥漫分布索条影(图2)，根据患者此前临床症状、对激素治疗的反应，及影像学演变，临床诊断患者为甲型N1N1流感病毒重症肺炎后继发的机化性肺炎。

出院时，患者体温36.7℃，呼吸21次/分，脉搏85次/分。AST25U/L，ALT84U/L，TBIL10.15μmol/L，DBIL4.2μmol/L，PCT0.18ng/ml。

病例讨论

机化性肺炎是肺对药物、毒素、辐射、结缔组织病、肿瘤、肺或骨髓移植、慢性甲状腺炎、直肠炎症疾病、细菌或病毒感染等原因所造成损伤的一种非特异反应。流感病毒性肺炎后期可以出现弥漫性肺泡损伤和纤维化，并发生机化性肺炎。

李(Li)观察到了甲型H1N1流感病毒感染的重症肺炎患者于恢复期出现的肺纤维化改变，这种纤维化平均出现于发病后22.7天，并至少在一定程度上引起了呼吸系统症状。

托雷戈(Torrego)曾报道1例重症甲型H1N1流感后继发机化性肺炎病例。患者入院时为Ⅰ型呼吸衰竭，并于发病第15天好转出院，1周后出现呼吸困难，胸部CT示双肺外周呈实变，气管镜透壁肺活检证实为机化性肺炎。予0.75mg/(kg?d)泼尼松治疗1月后患者临床症状及影像学表现均得到明显改善。

罗德里戈(Rodrigo)同样报道了两例甲型H1N1病毒感染后发生机化性肺炎案例。两名患者均于症状明显好转后再次出现病情加重，氧和指数明显下降，体温及炎性指标升高，同时多次病原学检查阴性，广谱抗菌药治疗无效，影像学检查发现双肺渗出增多，呈实变。开胸肺活检提示机化性肺炎，予大剂量激素治疗(泼尼松500mg/d)后患者氧和指数迅速得到改善。

戈梅(Gómez)报道了两例甲型H1N1流感患者发病3周后恢复期出现机化性肺炎。病理可见肉芽组织、纤维母细胞及肌纤维细胞，予泼尼松1mg/(kg?d)，1个月后，改为0.5mg/(kg?d)继续治疗6周，患者症状及影像学明显改善。

机化性肺炎需要激素治疗，故建立肺炎后继发机化性肺炎的诊断是十分重要的。机化性肺炎诊断是除外性诊断，只有少数病例经病理学检查确诊。罗伯茨(Roberts)等报道了3例病毒性肺炎(2例H1N1，1例呼吸道合胞病毒)恢复期出现呼吸衰竭的案例，予患者大剂量激素(1g/d)后病情得到显著改善。但3个病例均无病理学诊断，影像学表现为间质浸润性改变。故Roberts等将这种临床怀疑的机化性肺炎称为“激素敏感的病毒感染后炎性肺炎”。

与我们所报道的相同，以上所有报道中的甲型H1N1流感病毒感染的重症肺炎患者于抗病毒、呼吸支持等治疗病情改善或稳定后，再次出现症状加重，广谱抗菌药治疗效果不佳，无其他病原学证据，影像学表现为实变、间质性改变或纤维化，此时临床需考虑机化性肺炎。

目前激素在新型甲型H1N1流感危重症中的使用仍备受争议。但在疾病恢复期，尤其在发病2~3周，病毒滴度下降，尤其怀疑出现机化性肺炎时，使用激素对患者可能是有利的。

虽然许多学者为保证治疗效果，推荐1.0~1.5mg/(kg?d)泼尼松治疗机化性肺炎，但0.75mg/(kg?d)的治疗量在效果上无明显差异，甚至0.5mg/(kg?d)的小剂量激素也有较好的疗效。2013年我科收治了两名同类患者，激素的用量为0.3~0.5mg/(kg?d)，亦得到了良好疗效，此次我们延续了既往的经验，患者病情同样得到了改善。在工藤(Koichiro)的研究中，没有观察到激素的使用对于继发合并细菌感染的影响，并将其原因归结为抗菌药的使用和较短的住院时间。在我们所报道的病例中，患者在予激素治疗同时，继续予头孢哌酮舒巴坦及万古霉素治疗，并予卡泊芬净防治真菌感染。

综上，在甲型H1N1流感病毒感染的重症肺炎后期，应考虑出现机化性肺炎的可能。小剂量激素的使用在甲型H1N1流感病毒重症肺炎恢复期尤其怀疑出现机化性肺炎时，对患者可能是有益的。治疗同时应注意继发感染的防治。