【病例解析】咳嗽、咳少量白色泡沫痰、胸闷2个月
1.患者48岁男性，因咳嗽、咳少量白色泡沫痰、胸闷2个月余入院。伴低热、盗汗，活动耐量进行性下降。既往有长期大量吸烟史，肺癌家族史。查体脉搏氧饱和度86%(自然状态下)，行胸部CT(图1)。请问下面说法正确的是?
图1胸部CT检查
图2支气管镜下肺泡灌洗液
1.患者48岁男性，因咳嗽、咳少量白色泡沫痰、胸闷2个月余入院。伴低热、盗汗，活动耐量进行性下降。既往有长期大量吸烟史，肺癌家族史。查体脉搏氧饱和度86%(自然状态下)，行胸部CT(图1)。请问下面说法正确的是?
A考虑肺结核，查痰抗酸染色
B考虑肺孢子菌感染，查痰找肺孢子菌
C考虑肺真菌感染，查痰真菌涂片+培养
D考虑肺泡蛋白沉积症，行支气管镜检查+灌洗E考虑肺泡细胞癌，行支气管镜检查+活检
2.实验室检查回报：.结核菌素试验(PPD)阴性。痰抗酸染色3次、痰找肺孢子菌3次、痰细菌涂片+培养均无异常发现。支气管镜下可见双侧气道少量白色黏稠分泌物。于右中叶外侧段行灌洗，回收液体如图2。灌洗液病理：粉染无结构物质中可见大量真菌菌丝及孢子，可能为曲菌。特殊染色：D-PAS、PAS染色(+)，六胺银(+);黏膜活检病理回报为慢性炎症表现。下列马上需要进行的诊疗：
A肺泡细胞癌不除外，应进一步行胸腔镜活检
B合并肺曲霉菌感染，加用抗真菌治疗
C肺泡蛋白沉积症诊断明确，应立即行全肺灌洗
D合并肺孢子菌感染，应加用糖皮质激素及磺胺治疗
问题1
读图解析图1所示为胸部CT，可见双肺弥漫性病变，呈磨玻璃、网格和斑片影，小叶间隔增厚。左上肺见小空洞，周围索条影;双肺斑片影分布不均，部分斑片影与周围肺组织有界限，呈“地图样”改变;双肺均可见肺泡实变影和小叶间隔增厚相交织所形成类似“铺路石样”改变(右上肺最明显)。
答案辨析答案：D。胸部CT示双肺“地图样”及“铺路石样”改变，为肺泡蛋白沉积症的特征性表现。支气管灌洗液呈白色浑浊以及灌洗液PAS染色阳性可以进一步明确诊断。此外，肺泡蛋白沉积症可以为原发，也可以继发于其他肺部疾病如肺部感染，或者合并肺部感染。因此需进一步查找感染的证据。
问题2
读图解析图2中所见为支气管镜下肺泡灌洗液。灌洗液为白色浑浊液体，呈“豆浆样”外观，为液体内富含蛋白样沉积物所致，静置一段时间后出现分层。
答案辨析答案：B。综合所有检查结果：病原学检查方面，未发现抗酸杆菌、肺孢子菌或普通细菌，暂不考虑此类感染;但支气管灌洗液中可见大量真菌菌丝及孢子，可能为曲菌，考虑真菌感染明确。此外，支气管镜下及活检病理均无肿瘤证据，因此，肺泡细胞癌不能诊断。综上所述，本患者为肺泡蛋白沉积症及肺曲霉菌感染，应即刻予抗真菌治疗，治疗后观察患者症状及胸部影像学变化。部分患者于抗感染治疗后肺泡蛋白沉积症的表现可以有所改善，则不一定需要进行全肺灌洗。如果感染控制后症状及影像学表现仍无好转，可考虑予全肺灌洗改善症状。
本期图片提供：朱祖懿
本期读图评论：朱祖懿
本期审阅：留永健
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