第3部分：哮喘自我管理教育和技能培训

对于哮喘这种慢性疾病，为了更有效地管理，为哮喘患者提供教育和培训是非常重要的。最有效的方式就是哮喘患者和家庭医生建立伙伴关系，基本要素如下：①教会患者掌握有效地使用吸入装置的技能;②对于药物、设备及其他建议具有良好依从性，建立良好的哮喘管理策略;③哮喘信息;④培训自我管理，自我监测症状、PEF，书写怎样识别哮喘急性发作及如何应对的活动计划，并经常交给健康管理者审阅。

第4部分：管理哮喘合并症和特定哮喘人群

辨别和管理哮喘合并症，例如鼻窦炎、肥胖及胃食管反流病。合并症可能引起呼吸系统症状、损害生活质量，某些合并症还会导致哮喘难以控制。

对于运动时出现呼吸困难和喘息的患者：①要辨别运动诱发的支气管收缩、由于肥胖或缺乏锻炼导致的症状、或其他疾病(例如上气道功能障碍所致);②提供控制和管理支气管收缩的建议;③对于室外运动时出现哮喘及具有哮喘急性发作风险的患者提供常规的控制性药物治疗。

在除外哮喘处理中常见问题，例如诊断错误、吸入方法错误、持续环境暴露、依从性差之后，对于难治性哮喘及重症哮喘患者应提供专业及重症哮喘建议。

哮喘急性发作的管理(第4章)要点

哮喘急性发作表现为患者症状的急性或亚急性加重和肺功能由正常状态的急剧下降，某些情况下一开始就出现哮喘。暴发、发作及急性重症哮喘词汇常用以描述哮喘急性发作，但含义却各不相同。突发这一词汇常用于和患者的交流中。

应识别具有致命性哮喘发作危险的患者，并提倡经常随访。

哮喘急性发作的管理只是全部持续管理的一部分，完整的管理包括从哮喘患者根据哮喘活动书写计划进行自我管理到初级医疗系统对于重度症状的管理乃至急诊和住院治疗。

所有的哮喘患者都应该建立适合其病情控制和健康能力的哮喘行动计划，以知晓如何识别和应对哮喘急性发作：①哮喘活动计划应包括何时及如何改变缓解和控制性药物的应用，口服糖皮质激素及症状治疗无效时的处理措施;②哮喘症状急剧恶化患者应立即送至急救中心或马上就诊;③患者的行动计划应以症状或呼气流速峰值(PEF，仅限成人)为依据。

为哮喘急性发作提供初始及急救处理方案：①依据呼吸困难程度、呼吸频率、脉搏及血氧饱和度、肺功能测定结果评估急性发作的严重程度，同时开始应用氧疗或短效β2受体激动剂(SABA);②若患者出现严重哮喘发作的体征应立即转运到急救单位，若患者出现嗜睡、昏迷或寂静胸应立即转运至重症监护室，转运过程中应用SABA及异丙托溴铵、控制性氧疗及全身糖皮质激素类药物;③初始治疗措施包括重复吸入SABA(大部分患者可通过压力介导的定量吸入器和储雾器)、早期口服糖皮质激素、给予控制性氧疗(如果可能应用)，1小时后评估治疗后症状反应、脉氧饱和度、肺功能测定结果;④异丙托溴铵仅推荐用于治疗重症哮喘;⑤静脉应用硫酸镁可以用来治疗初始治疗无效的重症哮喘;⑥不建议常规做胸部X线片检查;⑦依据临床状态、肺功能、初始治疗反应、近期及既往急性发作史及在家自我管理能力决定是否住院治疗;⑧患者回家之前应继续进行后续治疗，包括开始给予控制性药物治疗或逐步升级增加给药剂量治疗2~4周，并根据病情需要逐步减少缓解用药直到按需用药。

抗菌药不作为常规用来治疗哮喘急性发作。

哮喘急性发作后不管在哪里都要进行早期随访：①回顾患者症状控制情况及有无急性发作的危险因素;②对多数患者而言，规律地应用控制性药物以减少未来发作的风险，继续增加控制性药物剂量治疗2~4周;③检查吸入技术和依从性。

支气管哮喘、COPD及ACOS的诊断(第5章)要点

鉴别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是很困难的，特别是对于吸烟者和老年人。某些患者可能同时有哮喘和COPD的临床特征，即患有哮喘-COPD重叠综合征(ACOS)。ACOS不是一种单独的疾病，包括了各种不同类型的气道呼吸疾病(表型)。关于哮喘和COPD的一系列不同潜在机制很可能将会被ACOS一一验证。

除专家中心外，建议采取逐步诊断法，即先识别慢性气道疾病，把综合征分为典型性哮喘和典型性COPD或ACOS，通过肺量计测量证实慢性气流受限。若有必要建议进行专门研究。

尽管ACOS的初步诊断和治疗可以在基层医院进行，但为了确诊建议转诊至专业机构进行确诊。因为ACOS的预后往往比单纯哮喘或COPD更差。

对于初始治疗，临床疗效和安全性建议如下：①对于存在哮喘症状特征的患者，给予充分的控制性药物治疗，包括吸入性糖皮质激素(ICS)，而不是单独吸入长效支气管扩张剂(作为单一疗法);②对于具有COPD特征的患者，适当应用支气管扩张剂或联合应用支气管扩张剂控制症状，而不是单独应用ICS(作为单一疗法);③对ACOS患者，应用低剂量或中等剂量的ICS(取决于症状等级)，或利用长效β2受体激动剂(LABA)和(或)长效抗胆碱能药物(LAMA)进行辅助治疗，若有哮喘的特征，避免单独应用LABA;④所有患有慢性气流受限的患者都应接受针对其他临床问题的适当治疗，包括接受戒烟、体育活动和合并症治疗的建议。

这个关于以ACOS共识为基础的介绍旨在为医生提供初步建议，同时促进对其特征、潜在机制以及常见临床问题治疗的研究。

5岁及以下儿童哮喘的诊断与管理(第6章)要点

第1部分：诊断大部分5岁及以下儿童会出现反复喘息，典型的合并上呼吸道病毒感染。当最初出现这种临床表现时诊断是比较困难的。

以前喘息类型的分类方法不再用来作为区别喘息的类型(包括间歇性喘息、多种因素诱发的喘息，或暂时性喘息、持续性喘息以及迟发性喘息)，并且这种分类方法的临床意义也不确定。

如果幼儿有喘息病史且有以下情况时考虑诊断儿童哮喘：①在运动、笑、哭时发生喘息或咳嗽，并且除外呼吸道感染;②具有其他过敏性疾病病史(湿疹、过敏性鼻炎)或者一级亲属有过敏性疾病史;③经过控制性药物治疗2~3个月后临床表现改善，但停止治疗后症状加重。

第2部分：评估与管理幼儿哮喘的控制目标与年长患儿目标类似：①获得良好的症状控制水平以便能够进行日常活动;②减少哮喘发作风险，将肺功能的损失及药物不良反应控制至最低水平。

幼儿喘息发作时最初应吸入SABA，不管以前是否诊断为哮喘。如果临床症状提示是哮喘或呼吸道症状不能控制和(或)反复出现严重喘息，应该给予哮喘控制性药物治疗。在决定是否继续用药之前，必须评价治疗反应性。如果无效，需要考虑其他诊断。

选择吸入装置时需要考虑患儿的年龄及能力。4岁以下儿童优先选择吸入装置为带有面罩的压力定量吸入器和储雾器，大多数4~5岁儿童应用口含雾化装置。

经常回顾哮喘治疗的必要性，因为许多幼儿经过治疗后哮喘样症状可减轻。

第3部分：5岁及以下儿童哮喘发作的管理幼儿哮喘发作症状包括症状增多，咳嗽加剧，尤其是晚上;昏睡或运动耐力下降;日间活动受限，包括吃饭;对缓解药物反应差。

为哮喘患儿的家长或看护者制定一个哮喘行动计划，使其能够认识严重哮喘发作和开始治疗，和确定何时需要去医院急诊：①家中初始治疗为吸入SABA，1小时后或更早些进行评估;②当孩子出现急性呼吸窘迫、昏睡、对初始支气管扩张剂治疗无效或明显恶化，尤其是<1岁的儿童，父母或看护者应紧急求助医疗;③若同一天内吸入SABA超过每3小时1次、或24小时需要更多，应尽早就医;④几乎没有证据支持初始治疗时由父母给予口服糖皮质激素。

儿童哮喘初始治疗和哮喘发作的紧急治疗措施：①评价哮喘发作的严重程度，同时初始应用SABA(第1小时，2~6喷/20分钟)，并且给予氧疗(保持氧饱和度94%~98%);②若1~2小时内对吸入SABA无效，儿童不能讲话、喝水，肋间凹陷、紫绀，或家里缺乏抢救设备，或呼吸室内空气条件下血氧饱和度(SaO2)<92%建议立即转送到医院;③给予口服泼尼松/泼尼松龙1~2mg/(kg?d)5天，0~2岁儿童不超过20mg/d，3~5岁儿童不超过30mg/d。

经历过哮喘急性发作的儿童，有再次出现急性发作的风险，急性发作后1周内应予以随访，同时制定哮喘管理计划。

哮喘的初级预防(第7章)要点

哮喘的发展与持续是基因和环境互相影响造成，对于儿童，这种机遇窗可发生在子宫内和更早期，但相关干预性研究还很有限。

干预策略包括避免接触过敏原：①针对单一过敏原的干预措施尚无确切效果;②多层次的干预措施或许有效，但是基本成分还不确定。

目前推荐基于高质量证据或共识的措施包括：①怀孕期间或新生儿第1年应避免接触环境烟草烟雾(被动吸烟);②鼓励阴道分娩;③鉴于母乳的普适性健康效应，建议母乳喂养(对预防哮喘不是必须的);④尽可能在1岁以内避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗菌药。

保健系统中哮喘管理策略的实施(第8章)要点

为改善哮喘照护和患者预后，不仅要发展以证据为基础的建议，还应在国家和地方层面传播和实施，并与临床实践相结合。基于全球许多成功项目，建议实施哮喘照护策略。循证策略的实施需要涉及专业团体和利益相关者，并应考虑到当地文化和社会经济状况。评估实施方案的成本效益，以决定继续实施或修改方案。使用为此目的而研发的各种工具将有助于哮喘照护策略适用于各地。

(北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授审校)