一名有45包-年吸烟史的67岁男性，因不断恶化的呼吸困难就诊。他的静息氧饱和度为94%，步行60分钟后降为86%。肺部检查发现，肺底部有吸气性爆裂音，肺尖呼吸音减弱。心血管检查显示结果正常，无外周水肿。胸部X线检查显示充气过度及(肺)间质纹理增加。获得肺功能检测结果(表，图)

        答案

        C.阻塞性和限制性的混合性通气功能异常

        检测特点

        对于许多肺疾病的诊断以及严重度的评估，肺功能检测都至关重要(见补充材料的电子表格)。肺量测定法是检测最大吸气后快速、完全呼气过程中的用力肺活量(FVC，总呼气容积)以及呼气第1秒用力呼气容积(FEV1)。

        FEV1/FVC比值下降，表明有气流阻塞，而比值正常则提示肺量测定结果正常或者有限制性通气损害。轻度气流阻塞时，FEV1/FVC比值有可能是正常的，FVC的中期用力呼气流量(FEF25%～75%)下降以及流速-容积环(FVL)呼气支呈凹形，提示存在轻度气流阻塞2。FVC和FEV1下降，而FEV1/FVC比值正常或者升高，则提示有限制性通气损害，但是，这必须通过检测肺容积来确认。支气管扩张药物试验是比较吸入短效支气管扩张药物前后的肺量测定结果。在吸入支气管扩张药物后，如果气流阻塞完全可逆，则提示是哮喘，而不是慢性阻塞性肺疾病，尽管缺乏疗效反应也不能排除哮喘，或排除患者从该疗法中获益的可能性2。FVL是以图的形式呈现最大呼气和吸气过程中的流速与容积之比。FVL曲线的形状可以提示肺量测定法检查质量低、有限制性通气功能障碍、弥散性气流阻塞或者中央气道阻塞性病变(见参考文献示例2)。

        在理想情况下，可通过体积描记法获得肺容积测量结果，估算最大吸气[肺总量(TLC)]、平静呼气[功能残气量(FRC)]和最大呼气[残气量(RV)]时的肺容积3。TLC低，表明为限制性通气功能障碍，而TLC和RV升高，则分别提示充气过度和空气滞留，表明为阻塞性通气功能障碍。假性限制性通气功能障碍定义为因显著的空气滞留而引起RV升高，而TLC正常或者轻微升高，从而导致FVC降低。

        一氧化碳弥散量(DLCO)是采用一种含有少量一氧化碳的检测气体进行检测，它反映的是肺内气体被交换至血流的能力，如果有肺气肿、间质性肺疾病、肺血管病和贫血，该能力降低4。可尝试将DLCO除以肺泡容积(VA)，用于区分由异常气体交换导致的DLCO降低和由肺容积减小导致的DLCO降低，尽管这不是一个完美的校正5。美国联邦医疗保险(Medicare)的报销范围从肺量测定法的36.18美元，到全面肺功能检测的168.73美元(附件的电子表格)6。

        肺功能检测结果取决于患者的(呼气)努力。结果的正常值范围与患者的性别、年龄、人种和体型大小有关。(对结果的)解读需要适用于患者的参考方程，这些方程可以计算个体化的预测值和正常值下限2。尽管FEV1/FVC(<0.7)比值一直被用于定义气流受限7，但是，该比值会随着年龄的增加而降低，现行的推荐偏好于将比值低于正常值下限定义为降低2。

        将检测结果应用于该例患者

        FVL显示呼气气流平滑，提示患者呼气努力良好。呼气支向上凹，提示存在阻塞性肺疾病，但不能排除也存在限制性通气障碍。该患者的FEV1/FVC比值降低，低于正常值下限。在存在气流阻塞时，根据FEV1占预测值的百分比对严重度进行分级。该患者的FEV1为62%，提示存在中度的气流阻塞。

        该患者在FEV1/FVC比值降低的同时，其FVC还低于正常值下限，提示存在混合性(阻塞性与限制性)通气功能障碍或假性限制性通气功能障碍。该文章所描述的患者的TLC低于正常值下限，表明有真正的限制性通气功能障碍。

        关于DLCO下降的原因，最好结合肺量测定和肺容积检测一起确定。该患者的DLCO与DLCO/VA显著下降，并伴有气流阻塞(提示肺气肿)和限制性通气功能障碍(提示间质性肺病)，提示是上述情况兼而有之。

        有哪些备选的诊断性检测方法?

        肺功能检测是诊断阻塞性和限制性通气异常的标准方法。可以采用血氧定量检测法和动脉血气分析来研究气体交换，但是，弥散量可以检测到更为轻微的变化。

        患者的转归

        计算机化体层摄影(CT)成像能够确认肺气肿和间质性纤维化，与肺功能检测结果一致。最终诊断为特发性肺纤维化。右心导管检查显示有肺动脉高压，有可能是引起DLCO降低的一个因素。该患者接受了肺移植评估。

        [JAMA2015，Vol313(22)：2278-2279](吴峰译)

        本文的参考文献从略，需了解参考文献的读者请与本版编辑联系。