之前通过两篇文章《专家观点：我如何治疗偶发肺栓塞（一）》和《我如何治疗偶发肺栓塞（二）》中介绍了两个临床病例，本文将介绍最后一个病例，看看专家如何选择治疗方法。（Blood 2015 Mar 19;125(12):1877-82）

　　病例介绍

　　患者，男，70岁，近期刚接受过肾细胞癌腹腔镜肾切除术，已出院。术后他只完成了一周的预防性LMWH治疗，因为他出现了黑便，需要输注2个单位的浓缩红细胞。内镜显示胃窦处有一个无活动性出血的溃疡。

　　术后12天患者出院活动，肾功能正常，2周后到肿瘤诊所进行评估。患者自述感觉良好，日常所有活动都可以独立完成，排便正常，无黑便。生命体征正常，体格检查表明呼吸正常，S1和S2正常，除了有2/6喷射性收缩期杂音，但在术前已经存在。腹腔镜切口愈合与预期一样。

　　胸、腹部以及骨盆的CT扫描显示双侧肺结节，与之前扫描相比大小和数量略有减少。同时还发现左下叶亚段肺动脉充盈缺损。

　　该患者具有偶发性的亚段肺栓塞（SSPE），患者是无症状的，近期接受了手术，因为一个出血事件延长了住院时间，那个时候还接受了预防剂量的LMWH治疗。

　　我们对亚段PE了解多少？

　　多数关于SSPE的数据都来自于有症状提示为VTE的患者，而不是偶然诊断为SSPE的患者。在一项meta分析中，纳入的研究评估了疑为PE的患者，使用MD-CTPA的患者中孤立性SSPE的发生率为9.4%，使用单检测器CTPA的患者中发生率为4.7%。尽管在MD-CTPA发现的SSPE患病率增加，但是其3个月VTE复发风险并未增加，在一个阴性研究中也未进行治疗。所以作者建议SSPE可能不具有临床相关性，即使在那些有症状提示为PE的患者中。

　　一项研究对93名发现有孤立性SSPE的症状性患者进行了回顾性分析，22名未经治疗，73名接受了抗凝治疗。多数（20/22）未经治疗患者下肢多普勒超声结果阴性。在3个月随访时，未经治疗组无大出血、复发或死亡，治疗组患者中，有5例大出血，3例轻微出血，2例与PE无关的死亡，1例复发性VTE。鉴于这是一项回顾性研究，当然存在一种可能性，临床医生会选择对高危患者进行治疗，例如恶性肿瘤患者或者有其他共患病的患者，因此其本身预后就差。但是，至少对于VTE复发来说，对于有SSPE而无DVT的患者，未经治疗不会明显增加VTE复发风险。

　　有SSPE的癌症患者有何不同？

　　den Exter等进行了一项meta分析，比较了116名诊断为SSPE的症状性患者和632名更近端PE的症状性患者，发现两组人群在3个月时VTE复发、大出血并发症和死亡率没有差异。值得关注的是，恶性肿瘤对于两组来说都是VTE复发的独立影响因素。我们对有IPE的癌症患者进行的回顾性分析中，17名偶发性亚段肺栓塞（ISSPE）患者和年龄、分期匹配的对照组有相似的生存期，那些具有更近端PE的患者生存期比对照组明显要差。对该队列的后续分析表明，存在PE相关症状，尤其是疲劳和气短，会对生存产生不利影响。对有IPE的癌症患者进行的某一项具体的临床研究，通常很少有ISSPE的，但近期有一项针对IPE癌症患者进行的meta分析，纳入了193名ISSPE的患者，在VTE复发方面，其结局和那些更近端IPE患者没有差异。不幸的是，不是所有患者都能获得关于症状的数据，因此无法评估其对生存的影响。

　　治疗建议

　　最近一项Cochrane系统综述发现，没有充足的证据去推荐或反对症状性SSPE或ISSPE患者进行抗凝治疗。PE治疗指南没有基于充盈缺损的位置、大小或者数量。其他用于疑似PE患者的诊断性评估包括下肢多普勒超声和血浆D-二聚体检测。因为癌症患者中VTE的不良预后影响，为了更好获知整体凝血块负担，我将会进行下肢多普勒超声去评估此患者是否存在DVT。没有数据评估过SSPE癌症患者的血浆D-二聚体水平，近期出血、手术和持续活动性恶性肿瘤都可能影响其结果，所以本例患者不应该使用D-二聚体检测去指导治疗。

　　如果超声未发现DVT，鉴于该患者缺乏PE相关体征或症状，以及近期的大出血事件，考虑不给抗凝治疗而进行密切随访是合理的，例如重复下肢静脉超声检查或在1到2周内进行MD-CTPA。而从另一方面来讲，该患者可能有持续活动性的恶性肿瘤（肺转移），因此更容易出现复发性VTE，在这个基础上，使用全剂量LMWH治疗也是合理的。从上次急性胃肠道出血已经过去2周多，没有显示持续出血的证据，所以抗凝不是禁忌的。对于这个患者，我不会偏向放置下腔静脉过滤器，特别是在没有伴随DVT的证据下。这一建议符合2013年ASH的明智选择活动。