危重患者的输血治疗

        感染性休克患者在接受大量液体复苏的同时往往需要输血来维持循环中的血红蛋白(Hb)含量，但不同Hb阈值及其利弊尚不明确。

        霍斯特(Holst)等发表在《新英格兰医学杂志》的研究表明，输血阈值不影响感染性休克患者的90天病死率。此多中心、平行对照研究入选998例Hb≤9g/dl的重症监护病房(ICU)内的感染性休克患者，随机分为较低阈值(Hb≤7g/dl时输注1个单位浓缩红细胞)和较高阈值(Hb≤9g/dl时输血)组，主要预后指标为90天病死率。结果为，在ICU期间，较低阈值组输注中位数1个单位的红细胞，而较高阈值组输注中位数4个单位的红细胞。治疗后90天较低和较高阈值组的死亡率分别为43.0%和45.0%[相对风险(RR)0.94，P=0.44]，校正基线危险因素后两组结果相似。两组患者的缺血事件、严重不良反应及需要生命支持治疗情况相似。所以对于感染性休克患者，采用较高或较低输血阈值时90天病死率及生命支持治疗需求并无差异，而后者输血更少。

        创伤性脑损伤通常伴随较为严重的贫血，有效提高Hb水平的治疗包括促红细胞生成素(EPO)和大量输注红细胞，而二者对于颅脑损伤患者预后的影响尚缺乏充足证据。

        罗伯森(Robertson)等发表在《美国医学会杂志》(JAMA)上的研究认为，EPO和输血并不改善颅脑损伤患者的预后。这项随机对照研究入选闭合性颅脑损伤患者200例，随机给予EPO[500IU/(kg?d)，102例]与安慰剂(生理盐水，98例)，预后分为有利(恢复良好和轻度残疾)和不利(严重残疾、植物人或死亡)。结果表明，安慰剂组和EPO组的预后改善分别为38.2%和48.6%(P=0.13)。输血阈值7g/dl组预后改善为42.5%，10g/dl组为33.0%;而10g/dl组的血栓事件发生率更高[21.8%对8.1%，比值比(OR)0.32，P=0.009]。因此，对于闭合性颅脑损伤的患者，无论是EPO还是维持Hb在10g/dl以上均不能改善患者6个月的神经系统预后，且10g/dl的输血阈值与不良事件的增加相关。

        对于外伤性颅脑损伤患者，维持一定的Hb浓度曾被认为可降低神经系统损伤，但事实似乎并非如此，从理论到临床，始终需要我们谨慎地做出决策。该研究本身仍有局限性且样本量偏小，让我们期待更大样本的多中心随机对照研究来指导未来工作。

        点评―――

        红细胞输注的目的在于改善组织氧合，减轻心脏代偿负担。单纯将输血阈值与预后联系比较而忽略其中机制的研究都将难以服人。

       危重患者的营养支持治疗

        对于危重患者，更符合人体生理代谢基础的肠内营养应为营养支持的主流，且许多证据表明其感染及并发症更少，但也会涉及胃肠道不耐受及实际摄取不足等事件。而肠外营养通过静脉途径使营养物质直接进入血循环，因而医师对患者所需营养的给予更有把握，但因其非生理性而产生并发症的风险也更高。因此对于危重患者的营养支持，特别是早期营养支持途径的选择一直存在争议。

        哈维(Harvey)等在《新英格兰医学杂志》上发表的随机对照研究共纳入2400例患者，营养支持须在入院36小时内开始，由医师制定营养方案，并持续给予至少3天，肠内或肠外营养途径随机分配。结果为，接受两种营养支持途径的患者的30天死亡率并无显著差异。另外，虽肠外营养发生低血糖和呕吐的风险低于肠内营养，但二者在感染相关并发症方面并无显著差异，原因可能是侵入性静脉管路的严格无菌管理、呼吸机相关性肺炎的预防以及营养制剂方面的进步。

        在不同营养途径的有效性方面，两组患者均未达到所需热量目标(即每天25kcal/kg的营养支持目标值)，但由于两组的能量摄取总量基本一致，反而有利于排除热卡差异的干扰，从而专注于对营养给予途径的研究。

        该研究是近年来在临床营养支持途径方面样本量较大的研究，提示在危重患者的早期营养支持方面，无论是肠外或肠内途径，受益与损害基本一致，无明显差异。但需要指出，这一研究仅针对早期危重患者，且基础病情具有相当的异质性，尚需更多、更缜密设计的研究重复证实。

        免疫营养及维生素等成分营养近年来也争议不断。阿姆雷因(Amrein)等在JAMA上发表研究，评价了口服大剂量维生素D3对危重患者预后改善的有效性和安全性。此双盲、安慰剂对照、单中心研究所入选危重患者(n=475)的血清25-羟维生素D水平低于20ng/ml，分别接受维生素D3(n=237)或安慰剂(n=238)治疗，主要评价指标为住院时间，次要指标为第7天时25-羟维生素D水平>30ng/ml的患者比例、住院死亡率及6个月死亡率;并在数据揭盲和分析前对于严重维生素D缺乏(≤12ng/ml)患者(n=200)进行亚组分析。

        结果为，维生素D3组与安慰剂组患者的住院时间、住院死亡率及6个月死亡率均无显著差异。对严重维生素D缺乏患者的亚组分析显示，两组患者的住院时间及6个月死亡率亦无明显差异，但维生素D3组患者的住院死亡率显著下降，其原因或与补充维生素D会减少患者在ICU中的不良事件(如医院相关性感染等)有关;但须指出，这虽是研究中唯一支持补充维生素D的阳性结果，但并不能构成主要的研究结论，因此这一发现仅用于提出假设，还需进一步研究验证。

        点评―――

        热卡与营养素的摄入并非临床营养支持的全部，甚至不是主要目的。肠内营养的最重要益处在于首先喂养人类肠道中共生的多种肠道菌群(益生元)，只有肠道菌群获得了足够的所需营养物质，其正常的数量与种类才能够保护和维持肠黏膜屏障，改善机体免疫功能，并帮助人类消化吸收各种营养素。

        ICU内感染的控制

        感染的预防、诊断和治疗抉择对于危重患者尤为重要，如何在治疗感染的同时降低细菌耐药现象的发生是ICU医生时刻考虑的问题。目前众所关注的方法是局部应用抗菌药物，研究方向大多倾向于选择性消化道净化(SDD)和选择性口咽净化(SOD)。早前有研究证明，对ICU患者实施SOD或SDD可降低28天病死率。

        JAMA杂志上报道了一项由日本学者开展的关于SDD和SOD对于患者预后和抗生素耐药影响的随机分组交叉研究。研究者分别在SOD和SDD组纳入5881例和6166例患者，局部用药采用多粘菌素、妥布霉素和两性霉素B组合方案，SDD组还给予4天疗程的静脉广谱头孢菌素预防性给药。然后行呼吸道和肛周取样培养，进行时点患病率估计。

        结果显示，与SOD组相比，SDD组的肛周拭子革兰阴性耐药菌感染率显著降低(5.6%对11.8%;P<0.001)。但随着时间推移，SDD组(7%/月)较SOD组(4%/月)的肛周氨基糖苷类耐药的革兰阴性菌携带率显著增加。此外，两组患者住院死亡率等临床预后指标无显著差异。由于两组生存率和住院时间等主要指标无显著差异，考虑到SDD实施的复杂性和更高的花费，SOD的使用可能是更有利的。研究中还提到，患者对妥布霉素的耐药现象可能是通过增殖厌氧菌群中的耐药基因而实现，体内微生物群可能就是抗药基因产生的源头。

        彼得森(Peterson)等发表在《临床感染病》(Clin InfectDis)杂志上的读者来信对美国感染性疾病学会(IDSA)指南推荐的诊断中心静脉导管相关性血行感染(CLABSI)的方法提出了异议，认为导管尖端培养对CLABSI并无帮助，只是增加了不必要的费用。这一观点与目前主流观念不同，但考虑到导管尖端培养不仅用于确诊，对于判断抗生素治疗是否适当也有重要意义，故对于导管尖端培养弃用与否还需进一步深入研究。

        点评―――

        抗感染治疗中杀菌是手段，而救命(保护病人的器官功能)才是目的。预防性杀菌不等于救命，只有当机体防御功能极度削弱时，才可能慎重考虑驱杀体表体腔环境中的潜在致病微生物。

        总结与后记

        “知其所以然”历来是求知的根本。知识爆炸导致循证，循证的纷繁结果逐渐冷静着人们的思想。学习知识、知晓最新研究结果固然需要，思考与明白其深层的道理――病理生理机制则更为重要。“回归(病理)生理”，将有助于我们真正理解那些新的研究与指南，举一反“N”。重症医学正在从“循证”螺旋式上升到新的“循证+讲理”阶段。