2015年1月13日《全科医学周刊》08~09版刊登了一篇《咳嗽4个月伴痰中带血3个月余1例》的病例讨论文章，北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授仔细阅读后提出了一些自己的观点，希望通过《全科医学周刊》平台与全科医生、呼吸科医生共同讨论。

        病例报道部分

        文章题目这篇文章的题目提到这例患者为“咳嗽4个月伴痰中带血3个月余”，我通读之后发现其实还漏掉了一个重要的临床发现，就是“右肺上叶后段结节影”，建议题目改为“咳嗽、痰中带血，右肺上叶后段结节影1例”。这样在进行分析时就会把三者一起考虑，病例的分析思路也会有变化。

        病例特点总结文章对病例特点总结了5点，我认为还不够充分，应再加上6点：①入院前血常规检查白细胞总数虽不高(6.72×109/L)，但中性粒细胞百分比升高(84.9%);②入院前C反应蛋白(CRP)变化：90.4mg/L(9月13日)、30mg/L(9月17日)、11.0mg/L(10月21日)、2.9mg/L(11月5日);③结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阴性;④1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)213pg/ml(11月23日)、476pg/ml(11月26日)，结果异常(正常值<20pg/ml);⑤多次痰涂片抗酸杆菌、真菌、细菌阴性，脱落细胞阴性;⑥胸部CT检查：图1、图2(2015年1月13日《全科医学周刊》08版)显示病灶明显缩小。对于原文中的第2点“抗炎治疗略有好转”，也有些不同意见。患者入院前“给予美洛西林钠、左氧氟沙星抗感染治疗10天，症状略好转”，且从C反应蛋白的变化趋势和胸部CT检查结果可以看出抗炎治疗是有效的。

        临床检查这篇病例报道的临床检查存在一些不足。第一，诊疗过程中没有进行降钙素原(PCT)水平检测，这是一项确定是否有细菌感染，以及与病毒感染、非典型病原体感染鉴别的可靠指标。第二，肺活检时没有进行细菌学检查。第三，没有进行高分辨率CT(HRCT)检查，而普通CT检查会漏诊支气管扩张诊断。第四，手术后取出的肺组织只进行了病理检查，没有进行病原学检查。因为G试验提示其结果是一直升高的，考虑可能会有真菌感染，但并没有进行相应的病原学诊断。

        诊疗思路从患者的病例特点分析，诊断思路的流程表(2015年1月13日《全科医学周刊》09版)太过于复杂。从患者的年龄来看，可以考虑肺部占位性病变、肺结核、肺脓肿、支气管扩张等。对于肺包虫病，患者虽然是从事屠宰业者，但肺包虫病在我国的分布范围为甘肃、新疆、宁夏、青海、内蒙古、西藏等省区，患者很少咯血，主要表现为咳泡沫、粉皮样物，胸部CT片也有助于排除。至于阻塞性肺炎，并不是一个独立诊断，一定存在其他基础疾病。

        治疗患者胸部CT表现为“右肺上叶后段结节影”，病灶非常局限，其实用胸腔镜做一个微创手术，切除右肺上叶后段就可以了，没必要开胸手术且将右肺上叶全部切除，手术创伤太大。

        专家点评部分

        病例点评部分主要是围绕肺脓肿这种疾病，介绍了一些基础知识，但是并没有围绕病例特点进行针对性点评。

        该患者虽然考虑肺脓肿，但是没有做胸部HRCT检查，并不能排除支气管扩张，而支气管扩张很可能是该患者肺脓肿的病理基础。支气管扩张患者的纤毛功能障碍，痰液排出不畅就会出现气道阻塞;脓痰排不出来，就不会有大量的脓痰。此外，这个患者感染的致病菌是什么呢?患者病程达4个月之久，并没有明显的消耗症状，可见感染病菌的毒力不强。若是金黄色葡萄糖球菌、绿脓杆菌、厌氧菌、肺炎克雷伯杆菌等毒力很强的细菌感染，会造成肺组织坏死，则会形成很大的脓腔，而从现有胸部CT片看不出有脓腔。对于患者的治疗，若考虑肺脓肿，可以采取局部引流的方式;另外，既然抗菌治疗有效，再继续坚持抗菌治疗或许可以治愈。(姚俊华采访整理，何权瀛教授审阅)