2015年新版GOLD报告要点解读
10余年来，GOLD科学委员会通过检索和筛选有影响力的文献和研究结果，对GOLD报告不断更新。自2014年1月至12月新检索出的312篇研究中，31篇被认为对2015年1月中旬的GOLD报告更新产生影响。基于这些最新研究，2015年新版GOLD报告只是在原基础上对某些内容进行了修改和增加，而COPD的定义、病情评估、稳定期及加重期的治疗则与2014年版报告无原则上的区别。本报特邀北京大学第三医院的姚婉贞教授对2015年新版GOLD报告进行解读。
吸入糖皮质激素的使用及撤除
目前临床不主张对COPD患者采用单独吸入糖皮质激素(ICS)治疗，多与长效支气管扩张剂如β受体激动剂联合使用。依照GOLD报告，在FEV1<60%预计值的COPD患者中，ICS能改善症状，提高生活质量，减少急性加重频率(A类证据)，目前推荐C级和D级患者使用。
由于吸入激素存在一定副作用，尤其是近年来报道ICS可导致肺炎发生风险增加，且在2014年版GOLD报告中提到，部分患者突然停用ICS可能导致COPD急性加重。因此，2015年新版GOLD报告中新增加引用一篇发表于2014年《新英格兰医学杂志》的文献(WISDOM研究)：重度以上稳定期COPD患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松(1000μg/d)三药联合吸入治疗6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，虽然肺功能明显下降(FEV1谷值在18周时下降38ml，在52周时下降43ml)，但并不增加急性加重风险。
该研究结果为临床稳定期重度以上COPD患者能否从三联治疗减为二联治疗提供了证据支持。但此研究中，患者停用ICS后还有沙美特罗和噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾，而以往的ICS撤除研究中，停用ICS后患者只剩一种长效支气管扩张剂做保护。这也再次说明COPD药物治疗的基石依然是支气管扩张剂，这在2015年版GOLD报告中也再次被强调。此外，逐步撤除ICS后，毕竟肺功能出现一定程度下降，FEV1降低(38~43ml)对于长期预后有无显著影响尚不明确。
因此，对于吸入激素治疗有顾虑或出现明显不良反应的患者，可考虑在3~4个月内逐步停用ICS，但需同时应用两种长效支气管扩张剂。而在COPD治疗中如何均衡保留与撤除吸入激素的利弊，还需综合考虑、仔细斟酌。
逐渐迈入GOLD殿堂的中国COPD循证医学研究
氧化应激和黏液高分泌在COPD的发病机制中具有重要作用。乙酰半胱氨酸(NAC)是一种已知的有效黏液溶解剂，可降低痰液黏度和弹性，改善黏液纤毛清除功能并调节炎症反应，还具有直接和间接抗氧化特性。2015年的新版GOLD报告中新增加引用了一篇发表于2014年《柳叶刀?呼吸病学》的文献，明确提出对于GOLD2级的COPD患者，大剂量N-NAC(1200mg/d)可以明显降低COPD急性加重频率。
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