咳嗽变异性哮喘（CVA）是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现、无明显喘息或气促等症状、但有气道高反应性的一种特殊类型的哮喘。若未经积极治疗，大约30%~40%的CVA患者会逐渐发展为典型哮喘，故全科医生应提高对该病的认识，对其做到早期诊断和早期治疗，使该病患者的病情得到良好控制，保持正常的工作和生活。本文通过一例被误诊的CVA病例介绍了该病的诊治知识，希望全科医生阅读后，在工作中接触到类似患者时，可考虑到该病的可能，减少误诊。

　　误诊病例

　　患者男性，28岁，工人，因“咳嗽2个月”至医院就诊。

　　现病史 患者2个月前无明显诱因出现剧烈咳嗽，日夜均有咳嗽，咳少许白痰，无发热、咳脓痰及喘息，无反酸、嗳气，无鼻塞、打喷嚏及流涕，曾在当地诊所被诊断为“支气管炎”，接受头孢呋辛抗感染治疗无效，遂至当地医院治疗。查体显示咽部充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿音。辅助检查显示，血象无异常；血清支原体抗体阳性；胸片检查提示双肺纹理增粗；肺功能检查表明，患者肺通气功能正常，激发试验（-）。接诊医生考虑患者为年轻男性，既往体健，症状以干咳为主，有咽部充血，胸片提示双肺纹理增粗，血清支原体抗体阳性，头孢呋辛治疗无效，故诊断为支原体感染，给予阿奇霉素口服治疗。患者服药5天后咳嗽仍无明显缓解，遂至我院就诊。经详细询问病史，发现患者咳嗽在夜间更为明显，后半夜时感觉气促，影响睡眠。

　　既往史及家族史 患者既往曾于进食海鲜后皮肤出现荨麻疹。其母亲和妹妹均有过敏性鼻炎史。

　　辅助检查 再次行肺功能检查，结果激发试验为阳性。变应原检查显示，总IgE增高，虾、蟹及屋尘螨的特异性IgE增高。

　　诊断 CVA。

　　治疗及疾病转归 给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1 吸/次，2 次/日） +口服复方甲氧那明治疗。患者1周后复诊，主诉咳嗽明显缓解，继续布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗，随访管理。

　　病例解析 该患者在当地医院就诊，接诊医生仅根据咽部充血、1次血清支原体抗体阳性等情况就诊断为支原体感染，造成了误诊。这可能与以下两种原因相关：①主诊医生未详细询问病史和家族史，遗漏了患者咳嗽夜间更为明显、既往有荨麻疹、家族有过敏性鼻炎等重要临床特征；②当地医院医生在患者支气管激发试验结果为阴性时，未考虑到吸入激发剂不充分等原因造成的假阴性可能。

　　我院医生在接诊慢性咳嗽患者时，之所以可以较准确地进行诊治，可能因为我们遵循了咳嗽指南中病因诊断的以下几条原则：①重视病史，通过询问病史缩小诊断范围；②根据病史选择有关检查，由简单到复杂；例如本病例怀疑CVA后再次进行肺功能检查，并完善变应原等相关检查；③先考虑常见病因，例如我院医生根据本病例病史特点先针对慢性咳嗽常见病因——CVA——进行检查。

　　诊断

　　CVA是成人慢性咳嗽最常见的病因之一，在所有成人慢性咳嗽中占10%~50%不等。该病的主要表现为刺激性干咳，患者通常咳嗽较为剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。上呼吸道感染及冷空气、灰尘、油烟等刺激易诱发CVA或使其加重。本病须与多种疾病鉴别（表）。

　　我国的《咳嗽的诊断与治疗指南》（2009版）结合了咳嗽症状的特征、气道高反应性、可逆性的气流受限及治疗反应，其规定CVA的诊断标准须满足下列条件：①慢性咳嗽，常伴明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性、呼气峰流速（PEF）日间变异率＞20％或支气管舒张试验阳性；③支气管舒张剂治疗有效。

　　误诊原因

　　目前，国内已有数百篇关于CVA误诊的文献报告，此病最常被误诊为急性或慢性支气管炎、急性上呼吸道感染、慢性咽喉炎、肺部炎症等，也有少数医生将其他气道疾病误诊为CVA。临床上，误诊的主要原因有如下几点。

　　病史采集不详细 对患者咳嗽的性质、诱因、发作时间、规律及过敏史、家族史未作详细问诊。

　　医生思维局限，对病情缺乏全面分析 医生对慢性咳嗽的诊断缺乏认识，例如若患者伴咽痒、咽痛、咽部充血就诊断为慢性咽炎，若伴咳痰且胸片或CT提示肺纹理增粗就诊断为急性或慢性支气管炎，若经常规抗感染治疗疗效欠佳就考虑为支原体肺炎等。

　　治疗不规范 滥用止咳化痰药、抗生素及糖皮质激素可造成患者症状时好时坏、反复发作，最终CVA患者长时间被误诊误治。

　　检查不完善 部分医生不重视肺功能等检查。此外，很多社区或基层医院不具备相关检查设备。

　　对CVA的鉴别诊断认识不全 CVA须与多种疾病鉴别，但医生往往忽视该点。

　　过分依赖实验室检查，未试用支气管扩张剂 支气管激发试验是CVA最常用的诊断方法，目前常用的组胺或乙酰甲胆碱吸入支气管激发试验属于筛查性试验，敏感性较高，但特异性相对较低，最终的结果判断还须结合操作过程中患者的配合程度和近期用药情况等综合分析。故对于激发试验阳性的慢性咳嗽患者应结合其他临床资料综合判读，特别须与有长期吸烟史的患者及部分上呼吸道感染后咳嗽的患者相鉴别。而支气管舒张剂治疗有效是CVA的特征性诊断证据，因支气管舒张剂对其他病因导致的慢性咳嗽无效。多个外国咳嗽指南均强调：气道反应性增高不一定就是CVA，只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA。

　　诊断CVA之前未完全排除其他疾病所致的咳嗽 若按CVA治疗效果不佳，则应反思是否在诊断CVA前未充分考虑其他疾病的可能。例如，对于有吸气性喘鸣音或吸气、呼气时均可闻及喘鸣音的患者，应高度警惕气道病变的可能，及时行纤维支气管镜等深入检查。

　　小结

　　CVA的治疗原则与哮喘相同，若经早期干预和积极治疗，本病一般可获得良好控制。故临床医生应深入学习相关理论知识，熟练掌握其诊断标准，接诊时仔细询问病史、重视诱发因素，尤其注意询问过敏史；高度怀疑该病时可使用支气管舒张剂进行诊断性治疗，必要时还须建议患者至专科进行肺功能检查。