病例介绍

　　主诉及现病史 患者女性，61岁，因“发热伴喘憋7天”入院。 患者入院前7天，无明显诱因出现发热，最高体温可达39 ℃，伴喘憋和发冷感，无明显寒战，偶有咳嗽，但无明显咳痰，体温高时可感轻度头痛，无意识障碍，无胸痛，无尿频、尿急及尿痛，无腹痛及腹泻。

　　入院前查血常规示，白细胞计数（WBC）13.10×109/L。胸部CT示，双肺内中带多发片状密度增高影。给予头孢噻肟钠和盐酸左氧氟沙星治疗。治疗6天后，患者仍间断发热，体温可达39 ℃。

　　既往史 患者4个月前被诊为不典型膜性肾病，给予甲泼尼龙、免疫抑制剂环磷酰胺及抗凝治疗。类固醇性 2个月。

　　查体 体温36.5 ℃，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。双下肢轻度凹陷性水肿。余未见明显异常。

　　辅助检查 WBC 6.6×109/L，中性粒细胞比例90.74%，血红蛋白82 g/L。血沉、C反应蛋白水平显著增高。血气分析:pH值7.53，动脉血二氧化碳分压34 mmHg，动脉血氧分压78 mmHg，动脉血氧饱和度97%。巨细胞病毒（CMV）抗原检测9.36×103 copies/ml；肺泡灌洗液巨细胞病毒DNA检测2.98×104 copies/ml；肺泡灌洗液细菌培养、抗酸杆菌检查、卡氏肺孢子菌检查阴性。

影像学检查 胸部X线示，双肺见斑片状高密度影，右侧肋膈角模糊（图1）。胸部CT示，双肺见多发斑片、磨玻璃影，伴小叶间隔增厚和双侧少量胸腔积液（图2）。

　　治疗 给予更昔洛韦、丙种球蛋白及抗生素治疗，呼吸机辅助呼吸。

　　转归 复查X线示，双肺见斑片样密度增高影及索条影，双肋膈角锐利（图3），患者好转。

　　诊断与治疗

　　临床表现和诊断 CMV肺炎最常表现为发热、低氧及呼吸困难，部分患者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

　　当患者具备下述临床表现：① 发热，体温超过38 ℃，持续3天以上；② 咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重；③ 胸片呈间质性肺炎表现（弥漫性及边缘不清的结节性病灶，严重者呈“棉花团”样改变）；实验室检查CMV IgM阳性和（或）CMV DNA含量≥6.0×102copies/ml，排除其他原因后可诊断为该病。

　　胸部X线表现 该病胸部X线表现：① 早期胸片可无明显异常或仅表现为双肺纹理增粗；② 随病变进展，X线可表现为起源于双肺中下肺野沿肺纹理分布的散在、多发、弥漫且大小不一的点片状阴影，并逐渐扩展至全肺，病灶边缘模糊，整个肺野透光度下降，呈磨玻璃样改变；③ 病变继续进展，部分病灶可融合成边界不清的大片状实变影。以上表现在临床上常合并存在。

　　CT表现 该病CT表现：① 90％的患者可有双肺多发、片状或弥漫分布磨玻璃影，边界不清，累及至少2个肺野，下肺较明显；② 60％以上患者可出现多发性小结节，直径＜10 mm，以1~5 mm者居多，边缘光滑或不规则，多位于两肺下野中内带；③ 气腔样实变发生率＞50％，下肺多见，范围大小不等，多呈小叶或亚段分布，也可呈肺段分布，其内见空气支气管征；④ 其他表现包括小叶间隔增厚、少量胸腔积液、胸膜增厚等，一般无肺门及纵隔淋巴结肿大。上述CT表现多合并存在，其中以磨玻璃影合并微小结节和（或）气腔实变较为多见。

　　治疗 首选药物为更昔洛韦，通常分诱导缓解和巩固维持两个阶段治疗。初期诱导缓解阶段，常用剂量为5 mg/kg，每8~12小时1次，疗程一般7~14天，并静脉输注免疫球蛋白；巩固维持期间，更昔洛韦可适当减量，依据病程决定疗程，须用至胸片、体温及呼吸功能基本恢复，病原学检查结果转为阴性。