病例简介

　　现病史 患者女性，68岁，因甲沟炎静脉滴注头孢曲松钠4 g（0.9%氯化钠注射液250 ml溶解），1次/天，用药期间出现腰痛，第3天因发生一过性晕厥、排鲜红色小便入院。入院时皮肤巩膜重度黄染。

　　既往史 高血压病10余年，曾发生脑梗死，平素规律服用厄贝沙坦、硝苯地平、美托洛尔、阿司匹林等药物，无不适反应；胆囊结石、肾结石病史及痔疮病史多年，未接受正规治疗。否认肝炎病史。

　　体格检查 脉搏 93次/分，血压147/69 mmHg，呼吸频率21次/分，急性面容，皮肤巩膜重度黄染；心肺腹查体无特殊情况。

　　血液标本检查 白细胞计数 39.4×109/L，中性粒细胞百分比97%，红细胞1.9×1012/L，血红蛋白42 g/L，网织红细胞3%。

　　丙氨酸氨基转移酶（ALT）380 U/L，天冬氨酸氨基转氨酶（AST）930 U/L。尿素氮15.0 mmol/L，肌酐336 μmol/L。总胆红素（TB） 235.1 μmol/L，直接胆红素（DB）130.6 μmol/L，间接胆红素（IB）104.5 μmol/L。肌酸激酶211 U/L，α羟丁酸脱氢酶1538 U/L，乳酸脱氢酶2198 U/L。

　　凝血酶原时间21.3秒，活化部分凝血活酶时间50.5 秒，凝血酶时间29.6 秒，纤维蛋白原含量 1.03 g/L，D二聚体10420 μg/L；抗人球蛋白试验C3 （＋），抗人球蛋白试验IgG （－）。

　　尿液标本检查 胆红素（＋＋），潜血（＋＋＋），尿蛋白（＋＋），镜检红细胞3 个/高倍视野。

　　诊断 头孢曲松钠引起的急性药物性溶血伴全身多脏器衰竭。

　　治疗 给予患者静脉注射人免疫球蛋白、糖皮质激素，行连续性肾脏替代治疗和血液透析、血浆置换，反复输注洗涤红细胞、新鲜冰冻血浆及冷沉淀。接受碱化尿液、护肝退黄、制酸护胃等对症支持治疗。

　　第57天复查，肌酐 110 μmol/L，ALT 13 U/L，AST 20 U/L，TB 11.7 μmol/L，DB 4.5 μmol/L，IB 7.2 μmol/L，外周血红细胞4.0×1012/L，血红蛋白112 g/L。皮肤巩膜黄染消退，未再出现晕厥，大小便正常，病情痊愈出院。

　　讨论

　　临床诊断

　　患者因甲沟炎静脉滴注头孢曲松钠3 天，每次用药后均出现腰痛症状，最后一次注射后发生晕厥、排鲜红色小便，实验室检查提示重度贫血、肝肾功能异常、急性凝血功能障碍。

　　虽然患者既往有高血压、脑梗死、胆囊结石及肾结石病史，但此次出现的临床表现无法用这些疾病解释。

　　头孢曲松钠的应用与临床症状呈明显时间关联性，故考虑为头孢曲松钠引起的药物溶血性贫血伴多器官功能衰竭。

　　病因分析

　　第三代头孢菌素头孢曲松钠的化学结构含N-甲硫三嗪环，可导致与低凝血酶原血症相关的出血，维生素K可逆转。

　　患者表现为肝细胞及胆汁淤积的混合型肝损害，直接胆红素和间接胆红素同时升高，分析原因有以下几点。

　　⒈ 头孢曲松钠在胆汁中浓度高，高血浆蛋白结合率将胆红素从白蛋白结合位点上置换下来，引起高胆红素血症。

　　⒉ 患者可能为特异性体质，头孢曲松钠属半抗原，重复注射刺激机体产生药物依赖性抗体，该抗体与药物或其代谢产物形成免疫复合物与红细胞膜上的特异性靶蛋白结合，激活补体，导致红细胞破裂，引起溶血反应。

　　⒊ 药品说明书推荐剂量为1~2 g/d，严重感染可增至4 g/d。老年患者肝肾功能及机体药物清除能力下降，较大剂量可导致红细胞短期内急剧被破坏，引起间接胆红素急剧升高。

　　⒋ 患者有胆囊及肾结石病史，不排除存在胆道梗阻和肝脏疾患，导致胆红素无法及时排出而引起继发性肝细胞损害或胆道损害，表现为转氨酶及直接胆红素升高。

　　病例提示

　　本例提示对头孢曲松钠应严格掌握用药指征，使用推荐剂量，用药过程中加强监测，以避免严重的药物不良反应。