病历摘要

主诉及现病史

　　患者男性，49岁。因“发热4天，咳嗽咳痰3天”于2010年8月16日就诊。主要病史：患者就诊前4天出现发热，体温最高38.5 ℃，无寒战。3天前起出现咳嗽，咳黄痰，痰有臭味，伴有间断痰中带血丝。无胸痛。患者发病之前曾有醉酒史，但否认呕吐、误吸史。

既往史

　　乙肝病毒携带，间断饮酒多年。无吸烟史，无龋齿。

入院查体

　　体温 38.3℃，脉搏 90次/分，呼吸频率 15次/分，余无异常。

辅助检查

　　血常规（8月16日） ： 白细胞（WBC）计数 14.01×109/L，中性粒细胞占75.9%，血红蛋白 149 g/L，血小板计数227×109/L。C反应蛋白（CRP）89.0 mg/L。动态红细胞沉降率（ESR）65 mm/h。乙肝表面抗原阳性。生化检查正常。胸部X线检查：右上肺脓肿。

支气管镜检查

　　支气管镜检查：右上叶开口有较多脓性分泌物。分泌物细菌真菌培养、找抗酸杆菌均为阴性。

诊断

　　右上叶肺脓肿；乙肝病毒携带。

治疗

　　给予头孢曲松联合甲硝唑抗感染，第3天热退，患者自觉症状好转，痰逐渐减少，痰臭味消失。总抗感染疗程2个月。

　　肺脓肿的影像学诊断

　　肺脓肿是化脓性细菌感染引起肺组织炎性液化坏死、脓腔形成的一种肺部疾病。临床以发热、咳嗽、胸痛和（或）咳脓痰为特征。肺脓肿的胸部典型X线表现为炎性渗出并伴空洞形成，液化坏死组织未完全排出可在空腔内形成液平（图1）。在坏死物质未排出、空洞形成不明显时，常不易与普通肺炎鉴别。肺脓肿尚需要与其他肺部空洞型病变鉴别，如肺结核、癌性空洞、肺囊肿合并感染等。

　　病因 根据病因不同，肺脓肿分为以下3种类型。

　　1. 吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻咽腔吸入。 感染、呕吐物等经气管被吸入肺内致病，可见于醉酒等原因所致呕吐。一些患者无明显呕吐史，可能由于受寒、极度疲劳等影响，全身免疫状态与呼吸道防御功能减低，或在深睡时吸入 污染分泌物而发病。本病常为单发型脓肿，其发生与解剖结构及体位有关。由于右主支气管较徒直，且管径较粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺发病多见。在仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；在坐位时，好发于下叶后基底段。

　　2. 血源性肺脓肿：见于各种原因引起的菌血症，细菌随血行播散到肺部并形成脓肿，肺内病变常为多发、散在分布，伴空洞形成，常合并其他器官脓肿形成。

　　3. 继发性肺脓肿：继发于其他疾病，如革兰阴性杆菌肺炎常继发坏死并形成脓肿，临近器官（如肝脏）脓肿可以穿透膈肌侵犯到肺组织引起肺脓肿。

　　常见致病菌 引起肺脓肿的常见致病菌包括革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，最常见致病菌为葡萄球菌、链球菌。吸入性肺脓肿常合并厌氧菌感染，发生率可达80%以上，需氧菌和厌氧菌混合感染者约占40%，合并厌氧菌感染者痰常有臭味。正常 中有大量厌氧菌定植，故厌氧菌感染更常见于吸入性肺脓肿。肺脓肿，尤其是吸入性肺脓肿，其抗菌治疗常须覆盖厌氧菌，选择或联用可覆盖厌氧菌的抗菌素（如青霉素类、甲硝唑或替硝唑、克林霉素、莫西沙星等）。

　　该病疗程一般为4~6周，或至肺部病变基本吸收。经抗感染治疗，肺脓肿空洞周围炎性渗出逐渐吸收，空洞闭合，最后仅遗留少量纤维索条影（图3）。