慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常伴有不同程度的营养不良，其发生率达20%～60%。为克服增高的气道阻力和低下的呼吸肌活动效率，维持适当的呼吸通气量，气道阻塞及消瘦（肌萎缩）患者的呼吸肌耗能显著增加，即活动代谢消耗增加。此外，COPD患者的肺部慢性炎症也使能量消耗增加，基础能量消耗（BEE）较正常人增加；慢性炎症和BEE增高又使肌蛋白降解加速，肌肉萎缩，使体重进一步降低，导致蛋白质-热能营养不良。营养不良可使患者的骨骼肌和膈肌萎缩，通气动力减弱；还导致患者免疫功能下降，抗感染能力降低。因此，COPD营养治疗的重点是纠正营养不良。本文主要介绍COPD患者如何科学地进行医学营养治疗。

病例举例

　　患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰3个月，伴发热、气短2周”入院，诊断为COPD，请营养科会诊。

　　现病史 患者近3个月来反复咳嗽，咳少量白色黏痰，入院前2周无明显诱因发热，体温最高达38.5 ℃。活动后气短，呼气困难明显且进行性加重，近1个月体重下降2 kg。

　　既往史 患者无明显诱因常感上腹部间断性饱胀、钝痛，伴反酸、嗳气。4年来体重下降约5 kg，胃纳一般，大小便正常。患者既往有长期吸烟史，否认 、高血压、高血脂等病史，否认结核接触史。

　　体格检查 体温36.6 ℃，身高170 cm，体重60 kg，体质指数（BMI）20.8 kg/ m2。

　　实验室检查 血常规示：白细胞（WBC）7.4×109/L，中性粒细胞71.2%，其余正常。肝功能示：总蛋白（TP）58 g/L，白蛋白（ALB）30 g/L，前白蛋白（PA）120 mg/L，余项正常。肾功能检查、血脂和血糖均未见异常。

　　膳食调查 患者有上腹饱胀、厌食等症状，进食时常有气促，近1个月来进食量少，以粥、馄饨等为主，其他食物进食量极少。

　　运动情况 无规律性运动。

　　睡眠情况 夜间睡眠差，睡眠时间约5~6 h/d。

营养治疗方案

　　根据COPD患者的营养治疗原则，结合此患者具体情况，可为其开出以下营养治疗方案。

　　营养评价 患者近期体重下降2 kg，ALB 30 g/L，营养评价为轻度蛋白质热能营养不良。

　　热能计算 BEE（kcal）=66.47+13.75×60+5.00×170-6.78×68=1280（kcal）。

　　应激系数1.3, 活动系数1.25，体温系数1.0，全天总能量（kcal）=1280×1.3×1.25×1.0=2080（kcal）。

　　三大营养素供能比例 碳水化合物、蛋白质和脂肪分别占总能量的50%、20%和30%。

　　注意事项 少量多餐，全天在一日三餐的基础上可加餐1~2次。注意供给丰富的维生素和矿物质微量元素。多饮水，每日可饮水2500~3000 ml。

COPD食谱举例

　　表1 第1日食谱

　　表1 第1日食谱

　　表2 第2日食谱

　　表2 第2日食谱

　　表3 美国营养师协会2008年颁布的《COPD医学营养治疗指南》

　　表3 美国营养师协会2008年颁布的《COPD医学营养治疗指南》

目的

　　·预防和改善体重降低及其他合并症（或并发症）。

措施

　　·采用体质指数（BMI） 和体重变化情况评估患者的体重状态；

　　·戒烟和戒酒；

　　·COPD 患者个体间能量需求差异极大，故应用间接能量测定仪确定个体化的能量需求；

　　·少量多餐，须增加体重者摄入高能量密度食物或营养补充剂；

　　·COPD患者骨质疏松和椎体骨折风险增高，须常规进行骨密度检查，必要时服用钙剂和维生素（Vit）D干预；

　　·饮食补充足量的Vit A[900 μg/d（男），700 μg/d（女）]、Vit E （15 mg/d）、Vit C（90 mg/d）、ω-3 脂肪酸[1.6 g/d（男），1.1 g/d（女）]。

治疗原则

　　2008年美国营养师协会颁布的《COPD医学营养治疗指南》列出了该治疗的目的及措施。在给予COPD患者医学营养治疗时，具体可遵循以下原则。

　　供给充足的热能，纠正营养不良 因COPD患者的能量与营养物质摄入不足、胃肠道消化吸收功能障碍及机体的能量消耗增加、分解代谢增强等原因，患者往往合并蛋白质-热能营养不良，故热能供给须充足。可按上图中的公式算出BEE，再乘以应激系数即为所需能量。

　　降低碳水化合物的摄入，减少CO2的生成 与蛋白质和脂肪相比，碳水化合物的呼吸商（RQ）最高，在体内彻底氧化后产生的CO2最多，引起或加重CO2潴留，加重呼吸困难，甚至进一步抑制呼吸中枢，加剧呼吸衰竭（简称呼衰）。故COPD患者应降低碳水化合物的供能比，病情稳定者摄入的碳水化合物可占总能量的50%~60%；需机械通气者摄入的碳水化合物可占总能量的35%~50%。但全天碳水化合物不宜＜150 g,以预防酮症发生。

　　提高脂肪的摄入比例 脂肪的呼吸商最低，在体内彻底氧化后生成的CO2最少。稳定期的COPD患者脂肪供给可占总能量的20%~30%；应激状态时采用肠内营养者的脂肪供给可增加至总能量的40%~50%。

　　增加蛋白的供给，促进正氮平衡 因COPD患者蛋白质分解亢进，故为促进合成代谢应供给高蛋白饮食。蛋白质供给量可按每日1.2~1.5 g/kg体重计算，占总能量的15%~20%。若患者继发呼吸道感染甚至呼衰等应激状态时，能量消耗增加，蛋白质的热能比可适当提高至30%。

　　其他 供给COPD患者充足的维生素及矿物质微量元素，补充足够的水分，以促进痰液稀释，使之易于咳出。少量多餐，每日可供给4~5餐。饮食宜软烂，以易于消化、吸收。